尊敬的老师：
我是______班______，住______楼_______宿舍，家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
申请人：____________申请日期：______________
家长确认签：____________辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。
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