辛初安字第 号
级部(学部)：
在学校月 日 时组织的安全检查中，你级部(学部)存在下列安全隐患：
为确保学校安全，请于月 日 前采取措施消除上述隐患，并填写《回执》报学校安全科。学校会在适当时光回访检查。
初级中学安全工作委员会
年月日
附：
回访记录：
回访人：
回访日期：
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