（曳引与强制驱动电梯）
使用单位： 施工单位： 制造单位： 安装地点：
施工许可证号： 制造许可证号： 产品编号：
依据电梯机房（机器设备间）、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程，结果如下：
1 通往机房（机器设备间）的通道 2 机房（机器设备间）通道门 3 井道顶部空间 4 井道底坑空间 5 楼层间距 6 井道内防护 7 安全距离 8 井道下方可以到达的空间 9 建筑物内的救援通道保持通畅，以便相关人员无阻碍地抵达实施紧急操作的位置和层站等处 10 其他 该梯土建工程符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》、GB 7588-2003《电梯制造与安装安全规范》和电梯设计文件的安全要求。
勘测： 年 月 日 审核： 年 月 日 批准： 年 月 日
施工单位（盖章） □ 符合 □ 不符合
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