公安行政法律文书（式样）（试行）
公安行政法律文书（式样）目录
1.受案登记表……………………………………………… 2.移送案件通知书………………………………………… 3、回避/不回避决定书…………………………………… 4.传唤证 ………………………………………………… 5.询问笔录 ……………………………………………… 6.检查证 ………………………………………………… 7.勘验/检查笔录 ……………………………………… 8.抽样取证证据清单 …………………………………… 9.先行登记保存证据清单 ……………………………… 10.公安行政处罚告知笔录 ……………………………… 11.不予受理听证通知书 ………………………………… 12.举行听证通知书 ……………………………………… 13.听证笔录 ……………………………………………… 14.听证报告书……………………………………………… 15.公安行政处罚决定书 ………………………………… 16.当场处罚决定书 ……………………………………… 17.不予处罚决定书……………………………………… 18.没收违法所得、非法财物清单 ……………………… 19.扣押物品清单 ………………………………………… 20.收缴/追缴物品清单…………………………………… 21.收容教育/延长收容教育决定书 …………………… 22.提前解除收容教育决定书 …………………………… 23.解除收容教育证明书 ………………………………… 24.强制戒毒/延长强制戒毒决定书 …………………… 25.解除强制戒毒证明书………………………………… 26.限期戒毒通知书……………………………………… 27.暂缓执行行政拘留决定书…………………………… 28.收取保证金通知书…………………………………… 29.担保人保证书………………………………………… 30.退还保证金通知书……………………………………
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31.没收保证金决定书…………………………………… 32.出入境管理拘留审查/延长拘留审查决定书 ……… 33.出入境管理解除拘留审查决定书…………………… 34.出入境管理监视居住/延长监视居住决定书 ……… 35.出入境管理解除监视居住决定书…………………… 36.遣送出境决定书……………………………………… 37.缩短停留期限决定书………………………………… 38.取消居留资格决定书………………………………… 39.限期离境决定书……………………………………… 40.扣留/收缴护照、证件决定书 ……………………… 41.终止案件调查决定书 ……………………………… 42. 执行回执……………………………………… 43.责令限期 通知书 …………………………… 44.责令停止 通知书 …………………………… 45.达送达回执……………………………………………… 46. 审批表……………………………………… 47.治安案件(损害赔偿)调解书…………………………… 48.行政拘留通知书………………………………………… 49.传唤通知书………………………………………………
（后附式样）
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式样一
（此处印制公安机关名称）
受案登记表
（接报单位印章） 编号： 案 由 案件来源 报案时间 报案方式 报 案 人 姓 名 现 住 址 联系电话 性 别 出生日期 工作单位 接 报 人 简要案情： 受案意见 承办人: 年 月 日 受案审批 办案部门负责人: 年 月 日 一式两份，一份附卷，一份存根。 .
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式样二 （此处印制公安机关名称） 移送案件通知书 X公（ ）行移字[ ]第 号 案 由 受案文号 违法嫌疑人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 送往单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根
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（此处印制公安机关名称） 移送案件通知书 X公（ ）行移字[ ]第 号 ： 我单位于 年 月 日受理了 一案，经审查,该案不属于我单位管辖，根据《公安机关办理行政案件 程序规定》第 条第 款第 项规定，现移送你单位处理。 附：案卷材料共 页 其他文书和证据： （移送单位印章） 年 月 日 交被移送单位
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（此处印制公安机关名称） 移送案件通知书(回执) ： 你单位于 年 月 日以 号文移送我局的 案 已收到。 收到案卷材料共 页 其他文书和证据： （被移送单位印章） 年 月 日 交移送单位留存 .
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式样三 （此处印印公安机关名称） 回避/不予回避决定书 公（ ）行回决字﹝ ﹞第 号 ： 你（单位）于 年 月 日以 提出对回避的申请，经审查后我局认为 故决定：回避/不予回避。 （公安机关印章） 年 月 日 申请人签名： 审批人 ： 年 月 日 附卷
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（此处印印公安机关名称） 回避/不予回避决定书 公（ ）行回决字﹝ ﹞第 号 ： 你（单位）于 年 月 日以 提出对回避的申请，经审查后我局认为 故决定：回避/不予回避。 （公安机关印章） 年 月 日 交申请人
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式样四 （此处印制公安机关名称） 传 唤 证 X公（ ）行传字[ ]第 号 被传唤人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 传唤理由 指定到达时间 指定到达地点 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 传 唤 证 X公（ ）行传字[ ]第 号 ： 因你涉嫌 , 根据 , 限你于 年 月 日 时 分前到 接受询问。 （公安机关印章） 年 月 日 被传唤人到达时间： 年 月 日 时 分 询问查证结束时间： 年 月 日 时 分 通知被传唤人家属的情况： 通知人： 被传唤人（签名）： 审批人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。 .
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式样五
第 次询问 第 页 共 页
询 问 笔 录
询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人（签名） 工作单位 记录人（签名） 工作单位 被询问人 性别 出生日期 户籍所在地 现住址 被询问人身份证件种类及号码 联系方式 （口头传唤的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认： ）。 （1．询问时，人民警察要告知被询问人依法享有的权利和承担的义务。2．首次询问违法嫌疑人时，要询问是否
受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程度等情况。询问外国违法嫌疑人的，还应当问明其国籍、出入境证件种类及号码、签证种类、入境时间和事由等有关情况，必要时，还应当问明其在华关系人等情况。3．笔录末尾应当由被询问人写明“以上笔录我看过，与我说的相符”并签名或者捺指印、注明日期。4．可加附页，并标明页码。）
问： 答：
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式样六
（此处印制公安机关名称） 检 查 证 X公（ ）检字[ ]第 号 案 由 检查对象 检查原因 检 查 人 批 准 人 批准时间 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 检 查 证 X公（ ）检字[ ]第 号 根据 ，兹派我局 对 （公安机关印章） 年 月 日 被检查人确认(签名)： 年 月 日 审批人（签名）： 年 月 日 检查完毕后附卷 .
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式样七
（此处印制公安机关名称）
勘验／检查笔录
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 勘验地点／检查对象 检查证或者工作证件号码 勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称） 过程及结果 （检查笔录要首先表明是否当场检查）
勘验／检查人（签名）： 记录人（签名）： 被检查人或者见证人（签名）：
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式样八
（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
（此处加盖公安机关印章） 案 由 办案单位 被抽样物品持有人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 联系电话 抽样时间： 年 月 日 时 抽样地点： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取证。 编号 名称 规格 数量 特征 备 注 持有人或者见证人（签名）： 年 月 日 承办人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
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式样九
（此处印制公安机关名称）
先行登记保存证据清单
（此处加盖公安机关印章） 案 由 办案单位 证据持有人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 联系电话 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自 年 月 日到 年 月 日对下列物品 予以先行登记保存，保存地点 。在保存期间内未经本机关批准，不得销毁或者转移证据。 编号 名称 规格 数量 特征 备注 证据持有人（签名）： 年 月 日 承办人（签名）: 年 月 日 一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。 .
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式样十
（此处印制公安机关名称）
公安行政处罚告知笔录
告知单位 告知人 被告知人 被告知单位名称 法定代表人 告知内容：
1．(处罚告知)根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。
2．（听证告知）拟作出的行政处罚：
对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向 提出，逾期视为放弃听证。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？ 答：
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）
答：（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。）
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式样十一 （此处印制公安机关名称） 不予受理听证通知书 X公（ ）听不受字[ ]第 号 ： 你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为: 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，决定不予受理。 特此通知。 （公安机关印章） 年 月 日 申请人(签名): 年 月 日 一式两份,一份交申请人,一份附卷。 .
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式样十二 （此处印制公安机关名称） 举行听证通知书 X公（ ）听字[ ]第 号 ： 本机关定于 年 月 日 时 分在 就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人无正当理由拒不出席的，终止听证。 特此通知。 （公安机关印章） 年 月 日 被通知人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交被通知人，一份附卷。 .
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式样十三
第 页 共 页
（此处印制公安机关名称）
听 证 笔 录
案由 时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 举行方式 听证主持人 听证员 记录员 违法嫌疑人 法定代表人 委托代理人 本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人 本案办案人民警察 听证内容记录 （可附页）
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第 页 违法嫌疑人或者代理人（签名）： 其他利害关系人或者代理人（签名）： 证人(签名)： 听证员（签名）： 听证主持人（签名）：
记录员（签名）： 年 月 日
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修改式样五 第 页 共 页
（此处印制公安机关名称）
听 证 报 告 书
案由 时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 举行方式 听证主持人 听证员 记录员 违法嫌疑人 法定代表人 委托代理人 本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人 本案办案人员 听证会基本情况
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第 页
案件事实 处理意见和建议 听证主持人 年 月 日
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式样十五
（此处印制公安机关名称）
公安行政处罚决定书
X公（ ）决字[ ]第 号
决定书正文载明以下内容：
1．被处罚人的基本情况（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据； 4．处罚种类及幅度；
5．履行方式及期限（含合并执行的情况）；
6．对涉案财物的处理结果及对被处罚人的其他处理情况； 7．被处罚人的法律救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关印章及决定日期
本文书一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
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（此处印制公安机关名称） 公安行政处罚决定书 X公（ ）决字［ ］第 号 案 由 被处罚人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 法定代表人 行政处罚决定 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 公安行政处罚决定书 X公（ ）决字[ ]第 号 被处罚人 现查明 ， 以上事实有 等证据证实。 根据 ， 现决定 。 履行方式: 。 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附： 清单共 份。 （公安机关印章） 年 月 日 被处罚人（签名）： 年 月 日 一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
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式样十六 （此处印制公安机关名称） 当场处罚决定书 编号： 被处罚人 性别 出生日期 法定代表人 身份证件种类及号码 现住址 工作单位 因 ， 根据 第 条第 款第 项规定，决定给予 的处罚。 履行方式： 。 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 处罚地点 办案人民警察（签名或盖章） （处罚机关印章） 年 月 日 被处罚人（签名）： .
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年 月 日 一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。 治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。 式样十七
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（此处印制公安机关名称） 不予处罚决定书 公（ ）行不字﹝ ﹞第 号 ： 对你（单位）于 年 月 日报称的 一案，经审查认为 ，根据 第 条规定，决定不予处理。 如不服本决定，可以在收到本决定之日起六十日内向 申请行政复议，也可以在三个月内向人民法院提起行政诉讼。 （印章） 年 月 日 此联交报案人
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（此处印制公安机关名称） 不予处罚决定书 公（ ）行不字﹝ ﹞第 号 ： 对你（单位）于 年 月 日报称的 一案，经审查认为 ，根据 第 条规定，决定不予处理。 如不服本决定，可以在收到本决定之日起六十日内向 申请行政复议，也可以在三个月内向人民法院提起行政诉讼。 （印章） 年 月 日 报案人： 此联附卷
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（此处印制公安机关名称） 不予处罚决定书 公（ ）行不字﹝ ﹞第 号 控 告 人 现 住 址 工作单位 报称案由 不予处理理由 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 式样十八
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（此处加盖公安机关印章） (此处印制公安机关名称) 没收违法所得、非法财物清单
根据 公（ ）决字[ ]第 号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被处罚人 的下列物品予以没收。 编号 名称 规格 数量 特征 备注 被处罚人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日 年 月 日 一式两份，一份交被处罚人，一份附卷。 .
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式样十九 （此处加盖公安机关印章） （此处印制公安机关名称） 扣押物品清单 物品持有人 （性别 年龄 单位法定代表人 现住址及联系方式 ）持有的下列物品与 案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。 发还情况 编号 名称 规格 数量 特 征 （接收人签收） 物品持有人、见证人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日 年 月 日 一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
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式样二十 （此处加盖公安机关印章） （此处印制公安机关名称） 收缴/追缴物品决定书
X公（ ）缴字[ ]第 号 根据 第 条第 款第 项规定， 对物品持有人 性别 出生日期 现住址 工作单位 的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 发还情况 编号 名称 规格 数量 特 征 （接收人签收） 物品持有人、见证人（签名）: 承办人（签名）: 年 月 日 年 月 日 审批人： 年 月 日 一式三份，一份交物品持有人，一份附卷、一份存根。
收缴毒品、淫秽物品等违禁品，由办案部门负责人审批，其他物品收缴由县级以上公安机关负责人审批。
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式样二十一 （此处印制公安机关名称） 收容教育／延长收容教育决定书 X公（ ）收教决字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 收容教育／延长收容教育原因 收容教育期限 年 月 日至 年 月 日 收容教育地点 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 收容教育／延长收容教育决定书 X公（ ）收教决字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 现查明 ， 根据《 》第 条第 款第 项规定，我局决定对其收容教育／延长收容教育 （自 年 月 日 至 年 月 日止）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 收容教育所名称： 地址: （公安机关印章） 年 月 日 被收容教育人（签名）： 年 月 日 一式三份，被收容教育人和收容教育所各一份，一份附卷。 .
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式样二十二 （此处印制公安机关名称） 提前解除收容教育决定书 X公（ ）解教决字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 收容教育决定书文号 提前解除收容教育原因 提前解除收容教育日期 收容教育地点 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 提前解除收容教育决定书 X公（ ）解教决字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 现住址 因 ， 我局决定对其收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日止）（决定书文号: ）。 现因 ， 根据《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十七条规定，我局决定自 年 月 日起提前解除对其收容教育。 （公安机关印章） 年 月 日 被收容教育人（签名）： 年 月 日 一式三份，本人和收容教育所各一份，一份附卷。
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式样二十三 （此处印制公安机关名称） 解除收容教育证明书 X公（ ）解教证字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 收容教育决定书文号 收容教育期限 收容教育地点 通知家属或者单位情况 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 解除收容教育证明书 X公（ ）解教证字[ ]第 号 被收容教育人 性别 出生日期 现住址 因 ，被 决定对其收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日止）（决定书文号: ）。 现期限届满，予以解除。 （收容教育所印章） 年 月 日 被收容教育人（签名）： 年 月 日 一式两份，本人一份，一份附卷。 .
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式样二十四 （此处印制公安机关名称） 强制戒毒／延长强制戒毒决定书 X公（ ）强戒决字[ ]第 号 被强制戒毒人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 强制戒毒／延长强制戒毒期限 强制戒毒地点 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 强制戒毒／延长强制戒毒决定书 X公（ ）强戒决字[ ]第 号 被强制戒毒人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 工作单位 现查明 根据全国人大常委会《关于禁毒的决定》第八条第二款、国务院《强制戒毒办法》第五条、第六条第一款规定，我局决定对其强制戒毒／延长强制戒毒 （自 年 月 日至 年 月 日止）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议，或者在三个月内向 人民法院提起行政诉讼。 强制戒毒所名称： 地址: （公安机关印章） 年 月 日 被强制戒毒人（签名）： 年 月 日 一式四份，强制戒毒所、被强制戒毒人及家属各一份，一份附卷 .
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式样二十五 （此处印制公安机关名称） 解除强制戒毒证明书 X公（ ）解戒证字[ ]第 号 被强制戒毒人 性别 出生日期 现 住 址 工作单位 强制戒毒决定书文号 强制戒毒期限 强制戒毒地点 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 解除强制戒毒证明书 X公（ ）解戒证字[ ]第 号 被强制戒毒人 性别 出生日期 现住址 工作单位 因吸毒成瘾，根据《强制戒毒办法》第五条、第六条规定，我局决定对其强制戒毒 （自 年 月 日至 年 月 日止）（决定书文号: ）。 现期限届满, 予以解除。 （公安机关印章） 年 月 日 被强制戒毒人（签名）： 年 月 日 一式两份，本人一份，一份附卷。 .
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式样二十六 （此处印制公安机关名称） 限期戒毒通知书 X公（ ）限戒通字[ ]第 号 被限期戒毒人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 工作单位 限期戒毒期限 监管单位 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 限期戒毒通知书 X公（ ）限戒通字[ ]第 号 被限期戒毒人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 工作单位 根据《强制戒毒办法》第二十条规定，现责令吸毒成瘾人员 在 公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为 （自 年 月 日 至 年 月 日止）。 特此通知。 （公安机关印章） 年 月 日 被限期戒毒人（签名）： 年 月 日 一式两份，本人一份，一份附卷。 .
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式样二十七 （此处印制公安机关名称） 暂缓执行行政拘留决定书 X公（ ）行拘缓字[ ]第 号 被处罚人 性别 出生日期 身份证件种类及号码 现 住 址 行政拘留决定书文号 行政拘留期限 暂缓执行条件 行政复议/行政诉讼 ，担保人/保证金 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 暂缓执行行政拘留决定书 X公（ ）行拘缓字[ ]第 号 经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条的规定,决定对被处罚人（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址） 暂缓执行行政拘留（原决定书文号: ）。 在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定： （一）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； （二）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 （公安机关印章） 年 月 日 被处罚人（签名）： 审批人（签名）： 年 月 日 年 月 日 一式三份，本人和拘留所各一份，一份附卷。 .
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式样二十八 （此处印制公安机关名称） 收取保证金通知书 X公（ ）行收通字[ ]第 号 案 由 保证金交纳人 金 额 收取银行 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 收取保证金通知书 X公（ ）行收通字[ ]第 号 银行： 请协助收取 应交纳的保证金共 元 （大写 ）。 （公安机关印章） 年 月 日 此文书由保证金交纳人交银行 .
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式样二十九 担 保 人 保 证 书 担保人 性别 出生日期 工作单位 职业 现住址 联系电话 与被担保人关系 我愿担任违反治安管理行为人（被担保人） 的担保人，保证履行以下义务： （一）保证被担保人：1．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；2．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 （二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，应当及时向公安机关报告。 本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。 此致 公安（分）局 被担保人（签名）： 年 月 日 担 保 人（签名）： 年 月 日 此文书附卷 .
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式样三十 （此处印制公安机关名称） 退还保证金通知书 X公( )行退通字[ ]第 号 被通知银行 保证金交纳人 性别 出生日期 被担保人 保证金金额 取保日期 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 退还保证金通知书 X公( )行退通字[ ]第 号 银行： 我局决定退还保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元（大写）。 特此通知，请予以办理。 （公安机关印章） 年 月 日 审批人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份由当事人交银行，一份附卷。 .
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式样三十一 （此处印制公安机关名称） 没收保证金决定书 X公( )行没字[ ]第 号 保证金交纳人 性别 出生日期 保证金金额 没收原因 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 没收保证金决定书
X公( )行没字[ ]第 号 因 ， 根据《 中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元（大写 ）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 （公安机关印章） 年 月 日 保证金交纳人（签名）： 年 月 日 一式两份， 一份交保证金交纳人，一份附卷。 .
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式样三十二 （此处印制公安机关名称） 出入境管理拘留审查／延长拘留审查决定书 X公（ ）行拘审字[ ]第 号 案 由 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 拘留审查／延长拘留审查期限 办案单位 承 办 人 批 准 人 执行单位 填 发 人 填发日期
存根 .
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（此处印制公安机关名称） 出入境管理拘留审查／延长拘留审查决定书 X公（ ）行拘审字[ ]第 号 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定予以拘留审查／延长拘留审查（自 年 月 日至 ）。 （公安机关印章） 年 月 日 违法嫌疑人（签名）： 年 月 日 一式三份，被拘留审查人和执行单位各一份，一份附卷。 .
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式样三十三 （此处印制公安机关名称） 出入境管理解除拘留审查决定书 Ｘ公（ ）行拘审解字[ ]第 号 案 由 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 原拘留审查决定书文号 解除拘留审查原因 办案单位 承 办 人 批 准 人 执行单位 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 出入境管理解除拘留审查决定书 Ｘ公（ ）行拘审解字[ ]第 号 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定予以拘留审查（决定书文号: ）。 现因 ，决定解除拘留审查。 （公安机关印章） 年 月 日 违法嫌疑人（签名）： 年 月 日 一式三份，一份交被拘留审查人，一份交执行单位，一份附卷。 .
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式样三十四 （此处印制公安机关名称） 出入境管理监视居住／延长监视居住决定书 Ｘ公（ ）行监字[ ]第 号 案 由 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 监视居住地点 监视居住／延长监视居住期限 办案单位 承 办 人 批 准 人 执行单位 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 出入境管理监视居住／延长监视居住决定书 Ｘ公（ ）行监字[ ]第 号 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定对其监视居住／延长监视居住，自 年 月 日至 年 月 日不得离开 。 （公安机关印章） 年 月 日 违法嫌疑人（签名）： 年 月 日 一式三份，违法嫌疑人和执行单位各一份，一份附卷。 .
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式样三十五 （此处印制公安机关名称） 出入境管理解除监视居住决定书 Ｘ公（ ）行监解字[ ]第 号 案 由 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 原监视居住决定书文号 解除监视居住原因 办案单位 承 办 人 批 准 人 执行单位 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 出入境管理解除监视居住决定书 Ｘ公（ ）行监解字[ ]第 号 违法嫌疑人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ， 根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定对其监视居住／延长监视居住（决定书文号: ）。 现因 ， 决定解除监视居住。 （公安机关印章） 年 月 日 违法嫌疑人（签名）： 年 月 日 一式三份，违法嫌疑人和执行单位各一份，一份附卷。 .
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式样三十六 （此处印制公安机关名称） 遣送出境决定书 Ｘ公（ ）遣字[ ]第 号 案 由 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 执行日期 办案单位 承 办 人 批 准 人 执行单位 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 遣送出境决定书 Ｘ公（ ）遣字[ ]第 号 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ， 根据 ， 决定予以遣送出境，自 年 月 日起执行。 （公安机关印章） 年 月 日 违法行为人（签名）： 年 月 日 一式三份，一份交违法行为人，一份交执行单位, 一份附卷。 .
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式样三十七 （此处印制公安机关名称） 缩短停留期限决定书 X公( )缩字[ ]第 号 案 由 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 签证（注）种类及号码 入境时间 要求离境时间 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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(此处印制公安机关名称) 缩短停留期限决定书 X公( )缩字[ ]第 号 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 因 ，根据 ， 决定缩短其入境停留期限，限于 年 月 日前离境。 （公安机关印章） 年 月 日 违法行为人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。 .
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式样三十八 (此处印制公安机关名称) 取消居留资格决定书 X公( )取字[ ]第 号 案 由 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 签证种类及号码 入境时间 要求离境时间 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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(此处印制公安机关名称) 取消居留资格决定书 X公( )取字[ ]第 号 违法行为人 性别 出生日期 国籍/地区 证件名称及号码 于 年 月 日持 签证入境。 因 ， 根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于 年 月 日前离境。 （公安机关印章） 年 月 日 违法行为人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。 .
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式样三十九 (此处印制公安机关名称) 限期离境决定书 X公( )限离字[ ]第 号 案 由 违法行为人 性别 出生日期 证件名称及号码 入境时间 要求离境时间 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根
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(此处印制公安机关名称) 限期离境决定书 X公( )限离字[ ]第 号 违法行为人 性别 出生日期 证件名称及号码 因 被依法处罚，现根据《中国公民往来台湾地区管理办法》第四十条规定，限于 年 月 日前离境。 （公安机关印章） 年 月 日 违法行为人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。 .
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式样四十 (此处印制公安机关名称) 扣留/收缴护照、证件决定书 X公( )扣字[ ]第 号 案 由 证件持有人 性别 出生日期 国籍/地区 护照/证件种类、号码 证件有效期限 境内居住地 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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(此处印制公安机关名称) 扣留/收缴护照、证件决定书 X公( )扣字[ ]第 号 证件持有人 性别 出生日期 国籍/地区 境内居住地 护照/证件种类、号码及有效期限 因 ， 根据 ，决定将其 （护照/证件种类及号码） 扣留/收缴。 此文书可作为临时身份证明， 日内有效。 （公安机关印章） 年 月 日 证件持有人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交本人，一份附卷。 .
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式样四十一 （此处印制公安机关名称） 终止案件调查决定书 Ｘ公（ ）行终字 [ ] 第 号 案 由 违法嫌疑人 性别 出生日期 现 住 址 违法单位名称 地 址 终止案件调查原因 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 终止案件调查决定书 Ｘ公（ ）行终字 [ ] 第 号 因 ， 根据 ， 现决定终止我单位办理的 一案。 （公安机关印章） 年 月 日 原案件被侵害人（签名）： 审批人（签名） 年 月 日 年 月 日 原案件违法嫌疑人（签名）： 年 月 日 一式三份，原案件被侵害人和原案件违法嫌疑人各一份，一份附卷。 .
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式样四十二 （此处印制公安机关名称） 执行回执 公安（分）局： 根据你局 号决定书， 已于 年 月 日入所。 执行期限为 （自 年 月 日至 年 月 日止）。 投送人： 经办人： （执行单位印章） 年 月 日 此文书交办案单位附卷 .
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式样四十三 （此处印制公安机关名称） 责令限期 通知书 Ｘ公（ ）限字 [ ] 第 号 检查时间 检查地点 被检查单位名称 被检查单位地址 违法行为 限期改正时间 年 月 日至 年 月 日 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 责令限期 通知书 X公（ ）限字 [ ] 第 号 ： 根据 ， 我单位工作人员 于 年 月 日对你单位进行检查，发现存在下述违法行为： 。 根据 ，现责令你单位在 年 月 日前 完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你单位必须 。 （公安机关印章） 年 月 日 被检查单位： 年 月 日 一式两份，一份交被检查单位，一份附卷。 .
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式样四十四 （此处印制公安机关名称） 责令停止 通知书 Ｘ公（ ）停字 [ ] 第 号 被通知人 违法行为 被停止事项 检 查 人 检查时间 办案单位 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期 存根 .
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（此处印制公安机关名称） 责令停止 通知书 Ｘ公（ ）停字 [ ] 第 号 ： 经检查，你（单位）存在下述违法行为： 。 根据 ，现责令你（单位）立即停止 。 如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 （公安机关印章） 年 月 日 被通知人（签名）： 年 月 日 一式两份，一份交被通知人，一份附卷。 .
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式样四十五 送 达 回 执 公（ ）送字[ ]第（ ）号 文书名称、文号： 送达时间： 送达地点： 送达方式： 受送达人： 代 收 人： 代收原因： 与受送达人关系： 受送达人拒收原因： 见 证 人： 送 达 人： 备 注： 此文书附卷
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式样四十六
审批表
公（ ）审字[ ]第 号
案 由 案件文号 姓名 出生日期 违法嫌疑人 性别 民族 发案时间 文化程度 身份证件种类及号码 现住址 户籍所在地 工作单位 违法犯罪记录 法定代表人 违法嫌疑 单 位 同案其他人 违 法 事 实 及 证 据 名称 地址 (正面)
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承 办 人 意 见 承办人： 年 月 日 承 办 单 位 意 见 负责人： 年 月 日 审 核 部 门 意 见 领 导 审 批 意 见 负责人： 年 月 日 领导： 年 月 日 （背面）
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式样四十七
（此处印制公安机关名称） 治安（损害赔偿）调解书 公（ ）调字［ ］第 号 案由： 调解地点： 调解事项： 调解主持人： 单位： 简要案情： 根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第 条规定，经我单位主持调解，双方 达成协议，内容如下： 以上调解协议的内容应当在 年 月 日之前履行完毕。 本调解书经双方当事人签字后生效。履行完毕后，本案终结。当事人达成协议后反悔的，将依法对违反治安管理人进行处罚；对该违法行为所造成的损害赔偿纠纷，应由当事人另行依法向人民法院提起民事诉讼。 甲方当事人： 年 月 日 乙方当事人： 年 月 日 （公章） .
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治安案件损害赔偿凭证 第 号 今收到 因 赔付 的损害赔偿费共计人民币（大写）： 。 付款人签名捺指印： 年 月 日 收款人签名捺指印： 年 月 日 主 持 调 解 人： （印章） 年 月 日
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式样四十八
（公安机关名称） 行 政 拘 留 通 知 书 X公行政拘通字﹝ ﹞第 号 ： 根据 第 条第 款 项之规定， 因 被我局决定行政拘留 日，已于 年 月 日送 行政拘留所执行。 （公安局印章） 年 月 日 办案人 年 月 日 交被拘留人家属
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（公安机关名称） 行 政 拘 留 通 知 书 X公行政拘通字﹝ ﹞第 号 ： 根据 第 条第 款 项之规定， 因 被我局决定行政拘留 日，已于 年 月 日送 行政拘留所执行。 （公安局印章） 年 月 日 被拘留人家属 本通知已收到。 被拘留人家属（签名） 年 月 日 如未在执行拘留后24小时内通知被拘留人家属，请注明原因。 随卷
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（公安机关名称） 行 政 拘 留 通 知 书 （存根） X公行政拘通字﹝ ﹞第 号 被拘留人 性别 出生年月 拘留原因 拘留时间 执行时间 执行地点 家属姓名 地 址 承 办 人 办案单位 填 发 人 填发时间 存根
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式样四十九 （公安机关名称） 被传唤人家属通知书 X公（ ）行传通字﹝ ﹞第 号 ： 根据 第 条第 款 项之规定，我 已于 年 月 日 时 分将涉嫌 的 传唤到 接受询问。 （公安局印章） 年 月 日 此联交被传唤人家属（单位）
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（公安机关名称） 被传唤人家属通知书 （存根） X公（ ）行传通字﹝ ﹞第 号 被拘留人 性别 出生年月 现 住 址 工作单位 传唤理由 指定到达时间 指定到达地点 家属姓名或单位名称 地 址 承 办 人 批 准 人 填 发 人 填发日期
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（此处印公安机关名称） 被传唤人家属通知书 X公（ ）行传通字﹝ ﹞第 号 ： 根据 第 条第 款 项之规定，我 已于 年 月 日 时 分将涉嫌 的 传唤到 接受询问。 （公安局印章） 年 月 日 被传唤人家属 或单位 地 址 电话： 本通知书收到。 电话通知家属（单位） 家属（单位）签名 通知人： 年 月 日 时 分 被传唤人确认（签名） 如被传唤人拒绝提供家属姓名、联络方式、地址的，请注明并由本人签名确认。 附卷
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