第６卷第６期２００４年１１月江宁中医学欢学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＬＩＡＯＮＩＮＧ ＣＯＬＬＥＧＥ ＯＦ ＴＣＭＶｏ１．６Ｎｏ． ６Ｎｏｖ．２００４张景岳辫治阳瘩当议张玉泉 （广西中医学院２００４级硕士研究生，广西南宁５３００００）摘要： 张景岳在（景岳全书）中首次将阳疾作为中医内科杂证中一个的病证列出，一改前代“阴瘩”称谓，定名“阳癌”。分别从经义、论证、论治、述古和简易方、阳疾论列方等几方面对阳痊进行辫治，完善了阳疾辫证论治的理论体来。关键词：阳疾；张景岳；中医药疗法中图分类号：Ｒ２５９．９８１；Ｒ２４９文献标识码：Ｂ文章编号：１００８一４２３１（２００４）０６一０４８３一０２人一筹。２论证 明代医杰张景岳，一改前代“阴痰”称谓，首创阳痰病名，依据（内经》理论和前人治验，结合自己临床实践和独特见解，完善了阳疾辨证论治理论体系。至此，阳痪在中医内科杂证中得以名定实俱，对后世影响颇深。笔者就此作一评析，以彰张景岳贡献。１经义 “经义”即张景岳从（内经）中所摘引的有关论述阳赓的，共１３条，以明阳痰论治的理论基础。较之前代，张景岳所引，除直接涉及阳痞，并被历代医家所引用的有关肾、肝和湿热的条文外，他还依据中医基本理论，整体观念和自己的临床实践，扩大了阳凄的病机范围，增加了心、脾和情志变化等导致阳痪的内容。如其所引（素问・阴阳别论篇》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲（张景岳释为“阳道病也”），女子不月。”张景岳认为，“二阳”为足阳明胃与手阳明大肠，但主要指足阳明胃。人的情志变化可伤心，心伤又可及（脾）胃（母病及子）。劳倦伤脾，脾伤则及于胃，而胃为水谷气血之海，主化营卫而荣润宗筋，前阴为宗筋之所聚，若胃病则气血生化受阻，宗筋失润，故“阳道外衰”（阳痰）。治疗方药当取补益心脾的归脾汤之属。又如其所引《灵枢・本神》曰：“肝悲衰动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正当，人阴缩而挛筋，两胁骨不举，……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痰软，精时自下。”《素问・阴阳应象人论篇》曰：“北方生寒，在志为恐，恐伤肾，思胜恐。”《灵枢・宣明五气篇》曰：“精气并于肾则恐。”《素问・疏五过论篇》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精；五气留连，病有所并。医工诊之，不在藏府，不变躯形，诊之而疑，不知病名；身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴，暴喜伤阳，不知病情，精华日脱，邪气乃并。”张景岳引用此文，意在指出，阳痪患者的发病，与其贵贱经历、饮食居处、情志苦乐等各方面情况皆有关联，医家临诊时不可忽视。总之，张景岳作为中医史上研究《内经》的名家，于此也可见其对《内经》理论的理解与运用更胜 “论证”是张景岳依据（内经）理论，结合自己的临床经验对阳痰病机的分析。共３条，第１条为总论，其将阳妾的病机分为：１）命门火衰，精气虚冷；２）七情劳倦，损伤生阳之气；３）湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为赓弱，并指出临床以前两种病机为主，“但火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”这一分析与目前的临床实际是相符的。第２条是分析思虑、焦劳、忧郁等情志变化导致阳痪的病机，并认为这种情况能抑损心脾而临床常遇。第３条认为，“凡惊恐不释者，亦致阳赓，”并以《内经》中“恐伤肾”以及“阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痞”的事实来阐述病机。可以看出张景岳对情志变化导致阳赓，较这前代，无疑是对阳痪病因认识上的一大突破。这部分值得提出讨论的问题是，张景岳在对七情病因强调的同时，却没有明确指出迄今惯常列出的诸如早婚、手淫过度、房劳太甚等导致肾虚阳赓的病因。在此没有必要去揣测张景岳如此是否另有深意，以笔者所见，情志变动所导致的阳痰较为常见，且病因较好查找，根据中医“恐伤肾”理论，情志变动亦可成为肾虚的病因，但早婚、手淫过度、房劳太甚却不然，早婚是患者既成的事实，与论治关系不大。因个体之间的差异很大，手淫与房劳是否过度在临床实践中很难把握，特别是手淫，往往由于对其错误的认识而成为导致阳痪的心理因素，临床于此首要的是对患者进行正确引导。３论治“论治”是张景岳切合“论证”而给出的具体治疗 方药，亦分为３条。第１条是命门火衰，精气虚寒证，用右归丸、赞育丹、石刻安肾丸一类温补肾阳的方药主治。这一证又分出气虚血弱型，用左归丸、斑龙丸、全鹿丸等补益气血的方药治疗。第２条是因思虑惊恐等情志因素导致脾肾亏损而阳痰者，治疗的方法是补益心脾，用七福饮、归脾汤一类方药治疗。若肾阳因之受损，则须加用桂附构祀之类以温补肾阳。这一条中最重要的是，在方药治疗的同时，张景岳首次提出，“必大释怀抱，以舒神气，庶能奏收稿８期：２００４一０３一３１作者简介：张玉泉（１９７６一），男，河南商丘人，硕士研究生，主要从事中医内科学的研究。４８３・ 医生在线第６卷第６期２００４年１１月江宁中Ｍ学Ｉ ｔ赶学Ｉ民ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＬＩＡＯＮＩＮＧ ＣＯＬＬＥＧＥ ＯＦ ＴＣＭＶｏｌ． ６ Ｎｏ． ６Ｎｏｖ．，２００４张仲景相反相成配伍用药浅析王玉保 （离石市人民医院中医科，山西离石０３３０００） 摘要：将两种或几种性味迥然不同的药物，有机组合融为一体，使其相互制约，相互调节，从而达到相成的治疗作用。张仲景运用相反相成这一配伍特点组方百余首，常见的有寒热并用，散敛相配、攻补兼施、燥湿互济、动静结合、升降相因、阴阳同补。关键词：中药配伍；相反相成；张仲景中图分类号：Ｒ２２２．２文献标识码：Ａ文章编号：１００８一４２３１（２００４）０６一０４８４一０２寒热之病，药有寒热之分，相机投药，则寒者清其热，温者散其寒，药性虽反，然能各行其道，决不致相互羁绊。熟知，处于病理状态下的机体对药物的反应较之生理状态下是不同的。如表证发热的患者，通过发汗解表法可使汗出表解，但不能使健康人之体温降至正常以下，即是证明。由于寒热所在部位及特点不同，张仲景对药物之选择也很重要，如同是上热，热在胸隔，以心烦懊恼为主者，多用桅子；热在胃脱，以烦热呕吐为主者，多用黄连；热在肺部证见“喉咽不利，唾脓血”（３５７），则用石膏、知母、黄芬；若“消渴，气上撞心，心中疼热”（３２６）是心包之火上炎，津液消耗，则用乌梅配黄连。又如同是下寒，若大下之后，中阳骤伤，仅用干姜即可；若素体脾虚，“本自寒东汉医圣张仲景所著（伤寒论》、《金匾要略》共 载方３００余首。其制方用药法度严谨，所制之方，药简效宏，不仅为国内医界所公认，而且备受海外学者推崇。认真研阅，仔细品味，不乏相反相成配伍用药之例。诸如寒热并用、散敛相配、攻补兼施、燥湿互济、动静结合、升降相因、阴阳同补等。１寒热并用 寒热并用是仲景遣方用药的特点之一，归纳起来，有表寒里热者，如大青龙汤，厚朴七物汤；有上热下寒者，如黄连汤，桅子干姜汤；有寒热错杂于中者，如半夏、生姜、甘草三泻心汤；有饮热互杂者，如小青龙加石膏汤；有阳虚挟热者，如附子泻心汤；有寒湿郁久化热者，如桂枝芍药知母汤。寒热性质完全相反的药进入体内后，不仅不相 互抵消，而且彼此配合，相反相成，原因何在，盖人有效，否则徒资药力无益也”的心理治疗主张，真可谓真知灼见。第３条是肝肾湿热证，治宜清火坚阴，用滋阴八味丸、大补阴丸、虎潜丸等方药治疗。若火甚者，则用滋阴清热的滋肾丸、大补丸之类方药。张景岳于此还有一个交待，对该证的治疗必须脉症、内外相符方可下药，以免慎伤肾阳，这也说明了张景岳对阳痰火衰者多火盛者少的总体认识和他重肾阳的学术主张。４述古“述古”部分为《景岳全书・杂证漠》的体例之一， 内容为罗列前人的有关论治。该处所举为薛已对阳下”（３５９）则配人参；若水湿不化，则伍白术并配获荃；若下寒较甚，则附子、细辛、蜀椒、桂枝等温热药，６阳痪论列方“阳痰论列方”，这部分罗列“论治”中所载的１３ 方，“述古”中薛已用以施治的２方，以及薛已言明不宜随意使用的３方，共１８方。在常用来施治阳痪的巧方中，有张景岳创制的５首方剂，即右归丸、赞育丸、左归丸、七福饮和滋阴八味丸。这５首方剂遍及张景岳分类的阳痪各个证型，至今仍是该证型阳痪治疗的首选或常用方。张景岳治阳痞，除强调心理治疗外，首重在肾，虽证型不同，但都被认为与肾有关。分析其所创制的五首方剂，即可看出用药的这种倾向。在这种倾向下又可看出其善于用补，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不断”（《景岳全书・新方八阵》卷五十）的特点，如其在治肝肾湿热型阳痰的滋阴八味丸，治命门火衰型阳痪的右归丸中都使用了滋补固涩肾阳的熟地、山茱英和山药。痰的从肝论治，用龙胆泻肝汤清肝火、导湿热，治肝经湿热型阳疹；以六味丸滋肾水、养肝血，治肝经燥热型阳痰，这些内容可视为张景岳对自己治疗阳屡湿热证的补充。５简易方 “简易方”部分载张景岳常以蛇床子、冤丝子、五味子等药组成的方剂通治阳痪。其中蛇床子有温肾壮阳、燥湿杀虫的功效，主治阳痰，湿痒：冤丝子益阴固阳，为补肝肾要药，多用于肝肾不足的阳痰；五味子有滋肾涩精之功，可治脾肾虚寒之阳痰、滑精。全方配伍温而不燥，寓“阴中求阳”之意，之所以能作为阳痪的通治方，既符合阳痪患者大部分火衰而需温补的要求，也无碍少数因湿热而阳痰的患者。 综上，张景岳对阳痪的论治，以内经为依据，借鉴前人治验，从理、法、方、药等方面完善了阳痰的辨证论治理论体系，其对阳痪病因病机及诊治等方面的系统论述，至今仍有重要的学术价值和临床价值，值得我们作进一步的探析和研究，以宏扬其理论，更好地指导临床实践。编辑： 董克伟收稿日期：２００４一０５一３１作者简介：王玉保（１９６８一）．男，山西离石人，主治医师，主要从事中医诊治肝病、糖尿病的临床与研究。４８４医生在线
