咸宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

咸宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

申请单位

申请时间

咸宁市医疗保险局印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构医保服务的具体内容（如开展专科、综合医疗服务或开展门诊、住院业务等）。

三、医疗机构向医保经办机构提交本申请书时，附以下材料，并承诺材料真实有效：

1、《咸宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表》； 2、《医疗机构执业许可证》；

3、《营业执照》或《事业单位法人证书》； 4、医疗机构级别文书（未评级除外）；

5、医疗机构服务场所产权证、使用权证或租赁合同； 6、工作人员花名册，各类专业技术人员构成情况资料，一级及以下医疗机构需提供专业技术人员资质；

7、职工合同签订情况； 8、诚信承诺书。

四、本表一式三份，医疗保障行政部门、医保经办机构和申请单位各一份。

单位名称 法定代表人或负责人姓名及电话 单位详细地址 组织机构 开户银行 场所面积 医保办负责人或医保联络员姓名及电话 上年度经营收入（万元） 医院级别 银行账号 申请内容 法定代表人签字： （申请单位印章） 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见 医疗保障行政部门备案意见 科室负责人签字： 年 月 日 分管领导签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 医管招采科签字： 年 月 日 分管领导签字： 年 月 日 卫生技术人员构成 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 总人数 获得执业高级职称 中级职称 初级职称 资格人数 科室 床位数 负责人姓名 负责人专业技术职称 科室总人数 科室 设备及病床数 名称 大型仪器设备清单

规格 产地 价格 收费标准 年业务量（诊疗人次））