中国实用神经疾病杂志2019年5月第22卷第9期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesMa019,Vol.22No.9y2
·论著 临床诊治·
·929·
氨酚氢可酮联合神经阻滞治疗带状疱疹急性期疼痛的疗效观察
张 宇 马民玉△
郑州大学第一附属医院,河南郑州450052
【摘要】 目的 观察氨酚氢可酮联合神经阻滞治疗带状疱疹急性期疼痛的疗效。方法 选择郑州大学第一附属医院就诊
(。分别记录所有患者治疗前后视觉模拟评分(),),,实验组)睡眠质量评分(红外热像扫描皮肤温差(带状疱疹后VASAIS△dT)遗神经痛(及其他不良反应发生率。结果 与治疗前相比,PHN)2组患者治疗后各时间点VAS、AIS评分和红外热像扫描皮肤);、、,温差均明显降低(与对照组相比,实验组患者治疗后3d且治疗前后P<0.057d14dVAS评分及AIS评分更低(P<0.05))。2组患者P。结论 常规治疗联合神经阻△dT明显更大(P<0.05HN及不良反应的发生率相比未见显著性差异(P>0.05)滞能够有效缓解带状疱疹急性期疼痛,改善睡眠质量,在此基础上联合氨酚氢可酮使疱疹急性期病程缩短,治疗效果更显著。
【关键词】神经阻滞;带状疱疹;带状疱疹后神经痛;红外热像仪 氨酚氢可酮;
【()中图分类号】文献标识码】文章编号】 R745.1+1 【 A 【 1673-5110201909-0929-07
、的带状疱疹急性期患者6按照随机数字表法分为常规治疗+神经阻滞组(对照组)常规治疗+神经阻滞+氨酚氢可酮组1例,
ZHANGYu,MAMinuy/Effectofacetaminohenhdrocodonecombinedwithnerveblockinpatientswithacutephaseofhereszosterpyp
TheFirstAiliatedHositalohenzhouUniversitZhenzhou450052,ChinaffpfZgy,g),/)rouconventionaltreatment+nerveblock+acetaminohenhdrocodonegrouobservationgrou.Visualanalouescalegppyp(pg,(thermoraheforeandaftertreatmenttheincidenceofosthereticneuraliaPHN)andthenumberofadversereactionsdur-gpybppg()(,VASandAthensInsomniaScaleAIS)wererecordedbeforeandaftertreatmenttheskintemeraturedifferenceofinfraredp
haseofhereszoster.Methods Sixt-onepatientsweredividedintoconventionaltreatment+nerveblockgroucontrolppyp(
【】/Abstract Obective Toinvestiatetheeffectofacetaminohenhdrocodonecombinedwithnerveblockontheacutegpyj
,,intreatment.Results ComaredwithbeforetreatmenttheVASscoreAISscoresandtheskintemeraturedifferenceofinfraredgpp
(;thermorahfthetwogrousweresinificantlowerateachtimepointaftertreatmentP<0.05)Comaredwithcontrolgpyopgylp(redthermorahemeraturedifference△dT)inobservationgrouasgreaterthanthatincontrolgrouP<0.05).Theregpytppwp(ventionaltreatmentcombinedwithnerveblockcaneffectivellleviateacutepaininpatientswithhereszosterandimrovetheyappmarkable.
()wasnosinificantdifferenceintheincidenceofPHNandadversereactionsbetweenthetwogrousP>0.05.Conclusion Con-gp,,,(),routheVASandAISscoreswerelowerat3d7dand14daftertreatmentinobservationgrouP<0.05thechaneofinfra-gppg
/,ualitfsleehera.Withacetaminohenhdrocodoneshortenstheacutecourseofheresthetheraeuticeffectismorere-qyoptpypypp
【】/;;;Keords AcetaminohenHdrocodoneNerveblock;HereszosterPosthereticneuraliaThermorahpyppggpyyw
[]
20%~30%,85岁及以上者则高达50%4。HZ常
,是由体内处于感 带状疱疹(HeresZosterHZ)p,被再激活,而引起的累及皮肤和神经的virusVZV)疾病,主要表现为局部皮疹、水疱和严重的神经
1-2]
。流行病学显示,痛[65岁以上欧洲人群中HZ年[]
/发病率为(10~14)10003。HZ的终生发病率为
染潜伏状态的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster
规临床治疗主要以抗病毒、抗炎止痛为主,采用神经阻滞治疗HZ也成为近年来的热点。神经阻滞能有效作用于受侵犯的神经局部,通过改善局部循环,减少神经周围炎症反应,有效缓解神经痛;带状疱疹发生后,病变皮疹区神经性疼痛超过3个月定义为带状
[5]
,,疱疹后神经痛(全osthereticneuraliaPHN)ppg
)基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(编号:201602005:作者简介:张宇,Email849756231@q.comq:马民玉,△通信作者:Emailmminu@126.comy
球成人带状疱疹后神经痛的发病率在5%左右,50岁
[]
及以上年龄组发病率25%~50%6。有效的治疗手]7-8
。氨酚氢段能显著降低急性期带状疱疹后神经痛[
·930·
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可酮是含重酒石酸二氢可待因酮和对乙酰氨基酚双重成分的新型复方即释片,可产生一种高于单一药物及双倍剂量的叠加镇痛作用,多用于控制术后急性疼
9]
。但目前尚缺乏其用于治痛或慢性疼痛急性发作[
位带状疱疹行肋间神经和椎旁神经阻滞,上肢行颈椎旁神经或臂丛神经阻滞,下肢行腰骶椎旁神经阻滞。神经阻滞注射用药:首次神经阻滞注射使用激素:进口药品注0.25%罗哌卡因(AstraZenecaAB生产,)册证号H吉林敖东药业20140763+5mg地塞米松(
集团延吉股份有限公司生产,国药准字H22022888)配成2第2次开始更换用药:0mL混悬溶液,0.25%罗哌卡因+0.5m0mL溶液,g甲钴胺注射液配成2规治疗+神经阻滞+氨酚氢可酮药物治疗[5mg重酒石酸二氢可待因酮+5国药集00mg对乙氨基酚(
疗HZ的文献报道。本研究通过观察氨酚氢可酮联合神经阻滞治疗H为HZ的疗效,Z治疗提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016-07—2018-07郑州大学按照随机数字法分为2组:常规治疗+神经阻滞组
,;()治疗3~5次]实验组患者则给予常1次/3~4d1
第一附属医院治疗的HZ急性期发作的患者61例。
(、对照组)常规治疗+神经阻滞组+氨酚氢可酮组()(年龄≥1伴严重10d内患者;28岁。排除标准:1)(器官、系统疾病,如糖尿病、高血压者;精神疾病2)(史,不合作者;对本研究中相关药物及其成分过3)()敏、不能耐受神经阻滞者;头面部疱疹者。本研究4所有纳入患者均签署知情同意书。2组一般资料比较差1.2 治疗方法 对照组为常规治疗+神经阻滞治疗,实验组为常规治疗+神经阻滞+氨酚氢可酮药物)治疗。(给予对照组患者常规治疗[抗病毒药物,阿1糖腺苷针(大同五洲通制药有限责任公司生产,国药;营养神经药物,神经妥乐平注射液(日本脏器制药d
,甲钴胺注射液(扬子江药业集团有NU静滴,1次/d;次静注,治疗1神经痛药物,加巴喷丁(江苏恩华0d起始小剂量服用,根据个体情况逐渐加至mg口服,
/,治疗剂量9连服4周;疼痛难忍时00~2700mdg加曲马多缓释片(萌蒂(中国)制药有限公司生产,国,药准字H19980214)50~100m12h]+神经阻滞gq治疗[根据皮肤受累区域确定受损神经节段,躯干部)/,准字H治疗1200840238~10mk1次/d0gg静滴,株式会社生产,进口药品批准文号S20140085)7.2,限公司生产,国药准字H每天120058993)0.5mg药业股份有限公司生产,国药准字H20051068)300),。异无统计学意义(具有可比性。见表1P>0.05(。纳入标准:(实验组)1)HZ急性期疼痛且病程在
,团工业股份有限公司生产,国药准字H20123139)]。d
首次服用1片,服用16~8h,24h内不超过5片,0q
1.3 评估指标
记录患者治疗前、治疗1.3.1 治疗前后VAS评分:
、、后3d7d14d及28dVAS评分(0分为无痛;1~3
获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准同意,
记录患者治疗前、治疗1.3.2 治疗前后AIS评分:、、后3d7d14d及28dAIS评分(<4分无睡眠障。碍,4~6分可疑失眠,>6分失眠)
。分轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛)
:患者入1.3.3 医用红外热像扫描皮肤温差(△dT)min后开始扫描。扫描部位正对红外热像采集镜头温差记为△T治疗结束后扫描同一部位侧与正常1,测的温差并记为△T2,△T1与△T2的差值△dT。是否出现头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘等。
室后暴露疱疹区域,保持情绪稳定,在室温下休息15
3m左右。测量并记录疱疹部位侧与正常侧的皮肤
观察记录治疗期间患者1.3.4 治疗相关不良反应:记录治疗后P出1.3.5 PHN发生率:HN发病率(院3个月后仍出现病变部位持续疼痛或疼痛好转后。再次复发的情况即可诊断为PHN)
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理。组间比较采用t检验;重复测量数据采用重复测量设计的方差分析;计量资料用均数±标准差为差异有统计学意义。
(表示;计数资料比较采用χ2检验。P<0x±s).05
Table1 Comarisonofeneralclinicaldatabetweenthetwogrous (x±s)pgp
组别对照组实验组
表1 2组临床资料比较 (x±s)
年龄/岁60.1±13.159.1±15.2
n3229
性别(男/女)/1616/1514
6.1±3.95.8±2.5
)病程(d
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2 结果
2.1 2组治疗前后VAS评分比较 2组患者治疗。与治疗前相前VAS评分未见明显差异(P>0.05)、、比,2组患者治疗后3d7d14d和28dVAS均明;显降低,差异有统计学意义(与对照组相P<0.05)、、比,实验组治疗后3d差异7d14dVAS评分更低,)。见表2。对比未见明显差异(P>0.05
),有统计学意义(P<0.052组患者治疗后28dVAS2.2 2组治疗前后AIS评分比较 2组患者治疗前、、2组患者治疗后3d7d14d和28dAIS评分均明)。实验组治疗显降低,差异有统计学意义(P<0.05、、后3d差异有统计7d14dAIS评分均低于对照组,),学意义(P<0.052组患者治疗后28dAIS评分对
2.3 2组治疗前后皮肤温差变化 2组患者治疗前
)。见表3。比未见明显差异(P>0.05
·931·
;皮肤温差未见明显差异(与治疗前△TP>0.05)1相比,2组患者治疗后红外热像扫描后皮肤温差△T2)。实验组治明显降低,差异有统计学意义(P<0.05疗前后温差值△d差异有统计学意义T大于对照组,
头晕、2.4 2组不良反应比较 2组患者治疗期间,)。见表5。0.05
嗜睡及便秘等不良反应发生率无显著差异(P>
()。见表4。P<0.05
。与治疗前相比,AIS评分未见明显差异(P>0.05)
2.5 2组PHN发生率比较 2组患者出院3个月PHN,2组PHN发生率差异无统计学意义(P>后回访,对照组2例出现P实验组1例出现HN,
)。0.05
)Table2 ComarisonofVASscoresbeforeandaftertreatmentin2grous (x±s,scorespp组别对照组实验组
表2 2组治疗前后VA分)S评分比较 (x±s,
治疗后
3d
7d
n3229
治疗前7.1±1.87.1±2.40.646
a
4.3±0.6
ab3.9±0.3
a
1.8±0.3
t值
6.844
ab1.4±0.4
a
1.0±0.7
14d
5.738
ab0.6±0.2
a
0.5±0.4a0.4±0.4
28d
4.3751.845
ab
与治疗前比较,与对照组比较, 注:P<0.05;P<0.05
)Table3 ComarisonofAISscoresbeforeandaftertreatmentin2grous (x±s,scorespp组别对照组实验组
表3 2组治疗前后A分)IS评分比较 (x±s,
治疗后
3d
7d
n3229
治疗前5.9±1.56.1±2.40.498
a
3.4±1.6
ab3.0±0.3
a
1.9±1.1
t值
8.604
ab1.4±0.4
a
1.2±0.8
14d
6.376
ab0.6±0.2
a
0.9±0.2a0.4±0.4
28d
7.9632.745
ab
与治疗前比较,与对照组比较, 注:P<0.05;P<0.05
Table4 Comarisonofchanesinskintemeraturedifferencebeforeandaftertreatmentin2grous (x±s)pgpp
组别对照组实验组
表4 2组治疗前后皮肤温差变化比较 (x±s)
△T10.90±0.140.88±0.232.334
△T2
a
0.33±0.31a0.27±0.27
n3229
△dT0.57±0.187.243
t值
2.093
b
0.61±0.22
ab
与治疗前比较,与对照组比较, 注:P<0.05,P<0.05
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]Table5 Comarisonofadversereactionsin2grous [n(%)pp
组别对照组实验组
2
χ值
]表5 2组不良反应发生情况比较 [n(%)
恶心呕吐()26.2()26.90.173
嗜睡()13.1()13.40.625
n3229
头晕()26.2()26.90.173
便秘()26.2()13.40.008
3 讨论
()、中枢性镇痛药及阿片类药物可用于轻重NSAIDs流行病学调查显示,随着现代人精神心理压力的
增大、人口增长和社会老龄化的发生,带状疱疹和带状疱疹后神经痛(疱疹的发病率与年龄和免疫状态密切相关PHN)的发病率大幅度上升,其中老年
。带状患者、免疫低下或危重病人更易发生[10]
研究认为主要与感觉神经脱髓。PHN的发
病机制尚未完全明了,鞘以及瘢痕形成有关,其发病病程较长,疼痛症状顽
固[
11
]于降低。P临床对于带状疱疹疼痛的相关研究主要致力HN的发生率,减轻患者疼痛。有效的带状疱疹急性期治疗和干预对于缩短病程、降低。当机体免疫力低下时,处于潜伏感PHN发生率有重要意义染的VZV可在受累的脊髓背根神经节及外周感觉神经中被再次激活,并沿神经分布区域扩散,引起细胞免疫应答,从而造成神经炎症反应,破坏神经功
能[12
]。VZV侵及皮肤之前,
受累神经分布区域即可出现感觉异常表现,如灼热痛、刺痛或瘙痒等。当并形成囊泡ZV侵入真皮及表皮组织,
相应皮区随之出现皮疹,[
13
]分布区域即可感知强烈的神经性疼痛。皮疹发作后数天或数周内受累神经,严重影响患者
生活质量[14
]关键环节[15
。临床治疗。规范的抗病毒治疗为临床治疗阿昔洛韦、泛昔洛韦等抗病毒药HZ的]物是聚合酶,从而干扰病毒HZ的关键药物。其可通过抑制病毒[6]
研究发现,口服阿昔洛韦DN(A合成1
。多项随机对照DNA泛昔洛韦(次/,800mg),5次/d,连续7d),,疼痛d
,500m[17连续]
)gq8h,连续7d和伐昔洛韦(1g3吐、腹泻和头痛等相关不良反应。但服用抗病毒药物期间7d可减轻急性疼痛及带状疱疹患者慢性。,也常伴随恶心此外,膦甲酸钠及、呕
溴夫定等新型抗病毒药物近来也越来越广泛应用于
临床[
18]
VZ。应,引起一侧皮肤神经病理性疼痛V感染扩散可诱发相应节段神经急性炎症反
,临床常联合多种
方法来治疗疱疹急性期疼痛[
19
]。非甾体类抗炎药度疼痛的患者,成和释放,减轻NS外AI周Ds可通过减少前列腺素神经炎症,但其止痛效E的合果较
弱[20-21]
和非阿片类止痛作用。曲马多为常用的中枢性止痛药,在脊髓水平可通过抑制去甲肾,具有阿片类
上腺素的再摄取,减少镇痛效应[
3
5-HT释放,
从而发挥中枢性22-2]则主要用于缓解重度。而吗啡及羟考酮等强效阿片类药物方即释片HZ急性期疼痛。氨酚氢可酮
为一种新型复,口服生物利用度高[24]
选择性结合并激活脑内。可节突触传递,从而发挥中μ受体,通过腺苷酸环化酶调枢神经镇痛作用[
25]
利于降低阿片药物成瘾性,又能够减少非甾体抗炎药。既有胃肠道不良反应。
因神经破坏常伴有异常的神
经放电HZ急性期神经痛,间断性或持续性疼痛常严重影响患者生活质
量[26-27]
。抗抑郁药临床上通常联合使用抗癫痫类药物(床上有代表性的抗癫痫药TCAs
)等[28
]。普,可以抑制受损神经元的异瑞巴林和加巴喷、丁三环类是临常放电,用于典型的针刺样、电击样和撕裂样神经病理性疼痛,为目前治疗物之一[1
。TCAs通H过Z神经痛和阻断中枢神P经HN最有效药
29-3]系统神经元
末梢的递质再摄取,抑制脊髓神经元,达到止痛目的。对神经元性疼痛、感觉异常及持续性烧灼样疼痛疗效
较佳,但常伴有嗜睡、口干及便秘等不良反应[32]
。床常用药物是阿米替林和文拉法辛[33]
治疗中常联合营养神经类药物,神经妥乐平。此外、维生素,临临床
等。研究表明,抗病毒药物与神经妥乐平联合使用能
有效缩短HZ病程,
提高治疗总有效率[34]
醇类药物在HZ的使用方面存在较大争议。。皮一质方固面
有人认为使用其促使病毒感染血行扩散,加重病情,增加患者风险;另一方面则认为其可减轻受损神经局部水肿,对抗局部炎症,有积极作用。等[35]
将阿昔洛韦与泼尼松联合使用发现糖皮质激素
WHITLEY
可以减轻HZ早期急性期疼痛,但对PHN的结局并
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无影响。
除药物治疗外,临床常用治疗方法还有物理治疗、化学治疗、中药治疗及神经阻滞治疗等。常见的物理治疗为红外偏振光,为一种无痛无创的光理疗,沿神经根照射时可消除神经水肿。红外偏振光具有较高的输出功率及较深的组织透射力,通过光子、电磁波等作用,促使机体活性物质产生,通过抑制末梢神经的兴奋可以有效缓解疼痛。此外,红外偏振光照射还可扩张血管、加速血液循环,局部消炎镇痛,缓解肌肉痉挛,阻断疼痛传导,加快损害损伤修复。且治辐射原理,捕捉人体皮肤表面自然放出的极微量红外线,经过一系列信号处理,把不可见光的体表温度变为可视性的和可定量的红外热像图,监测人体疼痛部位及其他疾病部位细微的温度变化,有利于动态观察
38]
。该研究创新性地加入红外热像疾病的康复过程[
的检查,通过红外扫描技术检测带状疱疹治疗前及治疗后病变区域皮肤与正常皮肤的温差变化,有效判断带状疱疹疾病的进展及治疗效果,具有非接触性、无创伤性、可重复性,且图像清晰,分辨力强、可定量分析、诊断正确率较高等特点。本研究表明,2组患者疗过程无创、无不良反应,广泛用于临床。研究认为臭氧等化学治疗也可有效减轻HZ疼痛,缩短病程。原因是臭氧为强氧化剂,能够抑制致痛物质和炎症因子合成和释放,扩张血管并减轻神经水肿,促进神经修复。中药药效学记载,大黄有清热解毒、凉血泻火之功,牛黄可“入骨髓、透肌肤、以引风外出”,蒲黄可祛瘀止血、消肿生肌,三者联合使用可加速炎症消退、皮肤结痂脱落,止痛作用迅速而强大。研究显示,在常规用药基础上将三黄散用白醋或香油于患处,能够显著提高带状疹治疗效率1,∶降1调糊涂低发生。此外,带状疱疹病毒疫苗也逐渐在临床P得H以
N
推广[
36]
研究表明。,早期治疗带状疱疹时应用神经阻滞有
显著效果。神经阻滞是一种经典的治疗神经痛的方法,通过将局麻药、糖皮质激素药物及营养神经药准确注射到损伤神经局部,迅速而有效的阻断神经区疼痛信号的上传,可降低局部炎性反应,阻断疼痛恶性循环,营养神经,同时减少爆发性疼痛的发生。该研究第一次行神经阻滞注射时使用激素,将0.25%罗哌卡因与5m缓g地塞米松配成损伤神经周围炎0m症反L混悬溶液,地塞米松能够减2应,抑制前列腺素、白介素透性,促进-2局、组胺等炎症因子生成部微循环血流。第二,改变毛细血管通次开始后换成.25%罗哌卡因与0.5mg甲钴胺注射液配成的混悬液,将营养神经药物甲钴胺直接注射至损伤神经周围,对损伤的神经起到营养和修复作用。罗哌卡因作为长效局麻药,不仅能有效的镇痛,同时改善局部血液循环。早期进行神经阻滞治疗可缓解疼痛暴发和痛觉过敏,促进疱疹愈合,预防带状疱疹后神经痛
的发[
37]
医用红外热成像技术可以动态评价带状疱疹的
。临床治疗疗效,越来越广泛应用于临床。其利用红外
治疗3d后VAS和AIS均明显改善,表明早期干预能够缓解疼痛、改善患者睡眠及生活质量。而联用氨酚氢可酮后患者早期的VAS、AIS变化较单用神经阻滞组更显著,治疗效果更佳,患者早期生活质量改变更优,表明联用氨酚氢可酮效果较好,一定程度上缩短HZ急性期病程,可能与氨酚氢可酮可以减轻神经根炎性水肿及脱髓性改变,减少疼痛信号上传有关。该研究中2组间红外热成像温差降低幅度存在差异,联用氨酚氢可酮组红外热像温差变化更大,一方面说明联用氨酚氢可酮治疗效果更明显,另一方面表明红外热成像的结果可以判断PHN的概率均低,说明基础治疗加神经HZ的治疗效果。组患者发生2阻滞治疗可有效降低酮同样能有效控制良反应发生率均较低PHPH联合氨酚氢可,表明氨酚氢可酮临床适应性良
NN的发病率,的发生。此外,2组患者不好。但该研究纳入患者数量有限,其根本的作用机制有待进一步研究。
常规治疗加神经阻滞能够有效缓解带状疱疹急性期疼痛,改善睡眠情况,提高生活质量。但通过联合氨酚氢可酮,其治疗效果更加显著,可为临床治疗提供参考。[1 参考文献
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()收稿2018-11-20
本文责编:关慧
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