1.处方调配工作应由具有一定理论知识和实际操作能力的药剂士或药师担任；处方审查和发药审核的对外窗口应由专业理论知识扎实、实际工作能力强和有调剂工作经验的药师以上药学专业技术人员承担。
2.药师应当在处方药品计价收费和调剂之前，对处方或用药医嘱的适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（2）处方用药与临床诊断的相符性； （3）剂量、用法和疗程的正确性； （4）剂型与给药途径的合理性； （5）是否有重复给药现象；
（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 审方时应仔细阅读，逐项审核检查，发现问题立即与开具处方的医师联系解决。发现配伍禁忌的应退方，不得调配。发现超剂量用药的应要求处方医生确认重新签名后方可调配。
3.配方人员要认真查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名。并在药袋上注明药品名称、用法、用量、有效期。
确保调配的处方和发出的药准确无误。
4.调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对，双签字后方可发出。发药复核率应达100%，发生差错时，有原因分析、总结及改进处理意见并记录。
5.发药时要确认处方调配无误后，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄、病区、床号。并按药品说明书或处方医嘱向病人交代清楚每种药品的用法、用量及注意事项。
6.急诊处方优先配发。
7.对取药病人以礼相待、态度和蔼、有问必答，如遇疑难问题，可向上级药师请教协助回答。不得与病人争吵。
8.调剂工作人员不得私自录入电脑处方进行调配工作，违者按医院有关规定处理。
9.调剂工作人员应认真保管好自己的调剂工作用户名和密码，若因用户名和密码泄露而造成的不良后果由泄密者自己负责。
中医院药品质量报告制度与流程
一、总则
质量问题是指药品应用过程中，因药品质量问题而导致
的危及人体健康或造成医院经济损失的情况。质量问题按其性质和后果的严重程度分为重大质量问题和一般质量问题两大类。
二、重大质量问题
1.违规购销假劣药品，造成严重后果者。
2.未严格执行质量验收制度，造成不合格药品入库者。 3.由于保管不善造成药品整批虫蛀、霉烂变质、破损、污染等不能再供药用，造成重大经济损失者。
4.发出药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或造成医疗事故者。
三、一般质量问题
1.违反进货程序购进药品，但未造成严重后果者。 2.保管、养护不当，致使药品质量发生变异。 四、质量问题的报告程序、时限
1.发生重大质量问题造成严重后果的，由药学部认真查清事故原因并及时处理。
2.如有必要，在2日内向市药品监督做出书面报告。 3.一般质量问题应在当天报药学部，由药学部认真查清事故原因及时处理。
五、发生事故后药学部应及时通知有关部门采取必要的控制、补救措施。
六、药学部在处理事故时应坚持“三不放过”原则即事
故原因不查清不放过、事故责任者和员工没有受到教育不放过、未制定整改防范措施不放过。
中医院药品验收管理制度
一.购进药品必须严格执行《药品管理法》、《产品质量法》、《合同法》等有关法律法规，依法购进。
二.购进药品应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。
三.购进药品时，必须向供货单位索取并审核以下资料： （一）加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；
（二）注明质量条款的书面合同或质量保证协议书； （三）企业法人代表人签字或盖章的销售人员“授权委托书”，委托授权书必须有委托事项、委托品种、委托时限、委托人身份证号码、委托地区、委托时间、委托与被委托人员的责任等内容；
（四）加盖供货单位原印章的销售人员身份证复印件。 四.购进进口药品时，除应向供货单位索取第三条所规定资料外，还应索取加盖供货单位质量管理机构原印章的以下资料：
（一）《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口
药材批件》复印件；
（二）《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件；
（三）食药规定批签发的生物制品，需要同时索取法定药品检验所核发的批签发证明文件。
五.购进药品应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、生产企业、药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容。
六.购进中药饮片，必须标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生产日期、购进数量、购进价格、购进日期等内容。票据和购进记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。
七.购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他包装标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收人员应按照规定对药品外观、内包装、标签、说明书等内容进行逐批验收，并做好验收记录。
八.对验收过程中发现的质量不合格或可疑药品，不得自行使用或作退、换货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权拒收。
九.验收首营品种应附有该批次药品的质量检验报告书。 十.验收进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的
名称、主要成份和注册证号，并附有中文说明书。
十一.验收中药饮片应符合规定，并附有质量合格的标志。
十二.凡验收合格的药品，必须详细填写验收记录，验收人员应签字并注明验收日期。验收记录必须完整、准确并保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。
中医院抗菌药物临床应用监督管理制度
一.医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
二.医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。
三.医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
四.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正
当理由的，取消其抗菌药物处方权。
五.医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的；
（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。
六.药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
七.医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）使用未经批准抗菌药物的；
（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；
八.药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；
情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反《药品管理法》违法购入未经批准抗菌药物的；
（二）违反《药品管理法》未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；
（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；
（四）在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的。
中医院药学部盘点制度
在药品周转过程中，由于计量和计算上的原因，可能会发生差错，有些药品还会发生霉变、破损和过期失效的情况。为了做到账物相符，掌握实际库存情况，药学部应定期对药品进行盘点。通过盘点发现问题，查明原因，并做出相应处理。
一、药房盘点
1.药房、药库每月盘点一次，特殊情况与财务科协商确定。
2.药房、药库对库存的所有药品进行盘点清查，盘点时根据盘点表注意核对药品的品名、规格、单位、单价。
3.每月对近效期药品的批号、有效期进行检查，并对所有药品外观质量进行复查。
4.对于盘点表中暂没有列入的药品，盘点时须根据药品的作用添加相应的类别中。
5.盘点结束后由科室组织人员进行随机抽查。 6.药品会计应认真核对药品的价格。 二、盘点时应注意：
1.盘点之前应整理药品，排列有序，为盘点提供方便条件，提高工作效率。
2.盘点时必须一一过数，需要过秤的必须过秤，不准弄虚作假。盘点时必须专心致志、集中精力。填写盘点表时应清晰整洁，不得乱涂乱改。
三、盘盈、盘亏的处理
发生盘点盈亏的情况，首先要查明盈亏的原因，分清责任，并作相应处理，对不能明确责任的应上报科主任。
所有参加盘点的人员对盘点数量负责、药品会计对盘点价格及帐务负责，以防盘点失真。
中医院药品拆零管理制度
为保证药品质量，规范药品拆零使用行为，特制定本制度。
1.拆零药品是指因医嘱需要，药房将药品从最小包装（瓶或盒）中取出，分装入其他包装材料的药品。
2.药房应配备必备的拆零工具，如药匙、瓷盘、拆零药袋、一次性医用手套等，并保持拆零工具清洁卫生。
3.拆零前，应检查被拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得使用。
4.药品临时拆零时，将药品放入专用的药品包装袋密封，写明药品名称、规格、数量、用法、用量、有效期、批号等项目，核对无误后，方可交给患者。不得将不同批号药品混装于一袋（瓶），也不得将不同厂家的同名药品混装于一袋（瓶）。
5.用于中心摆药需大量拆零的药品，需要：
（1)应专人负责药品的拆零工作，拆零人员应具有中专以上学历，经培训合格后方可上岗。
（2）拆零时须经药学专业人员核对。拆零后的药品，应相对集中存放于拆零专柜，不得与其他药品混放，并保留原包装及标签。拆零后的药品不能保留原包装的，必须放入拆零药瓶，加贴拆零标签，写明品名、规格、批号、有效期。
（3）不得将不同批号药品拆零后混装于一瓶（盒），也不得将不同厂家的同名药品拆零后混装于一瓶（盒）。药品如更换批号或厂家，须将已拆零药品用完再装新拆药品。
（4）尽量将已拆零药品用完后再进行拆零，避免先拆零
药品长期压在瓶底不用导致质量下降。
（5）应做好拆零药品使用记录，内容包括：拆零日期、药品通用名称、厂家、规格、批号、有效期、拆零数量等，操作人、核对人共同签名。
（6）对去除外包装而将小针剂合并于一盒内，这种情况也应遵循本条规定，并且，将包含药品名称、规格、批号、有效期、生产企业等药品关键信息的包装保留于盛放散装针剂的盒中。
中医院药品质量监控工作制度
药学部根据有关的法律法规制定出切实可行的质量监督管理制度和措施，并认真落实。设药品质量监控小组负责质量监控，制定相关制度，保证质量监控人员工作的独立性。
1.在科主任的领导下，质量监控人员应做好全科的质量监督工作。
2.按照相关工作制度和要求，监督各岗位人员对操作规程及其他相关工作制度和文件的要求执行情况，发现不合理的行为，可以令其改正，同时向科主任报告。
3.认真做好日常的质量监控记录。 4.对特殊管理的药品进行监督。
5.对验收不合格的药品，签署处理意见，并监督处理过
程。
中医院超《药品说明书》用药管理规定
为进一步加强临床药事管理，促进临床合理用药，保证医疗质量及医疗安全，根据《药品管理法》、《侵权责任法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规，结合我院实际，特制订本规定。
1.《药品说明书》，简称《说明书》，是药品信息最基本、最主要的来源，其功能是向患者介绍药品的特性，是指导临床医师正确选择用药的主要依据，也是药品监督管理部门审核批准的具有法律效力的文件。
2.超《说明书》用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的《说明书》内的用法，包括人群、年龄、给药方法或给药途径、剂量及剂量调整方法、适应人群、适应证、疗程等与药品说明书中的用法不同的情况，又称药品未注册用法或超范围用药。
3.临床医师在用药前，应认真阅读《说明书》，因医疗创新或患者个体化治疗确实需要超《说明书》用药时，应遵守以下原则：
(1)为保障患者利益的最大化，不得因试验、研究或其他关乎医师自身利益的情况超《说明书》用药。
(2)应有必要的科学依据、有充分的临床实践和相关权威文献依据。
4.超《药品说明书》用药应由主治医师及以上职称人员提出、科主任再次评估治疗适应症及使用依据后方可确定，同时应有主治医师或其以上人员、科主任的适时查房记录。
5.给予患者超《说明书》用药前，科室应当尊重患者的知情权并履行告知义务，应有主治医师或其以上人员与患方进行沟通并签署知情同意书。当因医疗创新可能出现较大风险时，应由科主任与患方进行沟通并签署知情同意书。
6.药师应当对临床用药适宜性进行审核。药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。若发现严重不合理用药或者不能判定其合法性的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，同时按照有关规定报告。
7.临床科室对同一种药品超《说明书》应用于较多（同一时间超过三人）病人时，应向医院药事管理与药物治疗学委员会或医院伦理委员会提出申请并附上相关资料，如治疗指南、专家共识、循证医学证据等，经充分研究后决定。
8.医院对超《说明书》用法实施动态监测及超常预警，并组织相关专家对其临床使用的有效性及安全性进行评价，对未经批准违规超《说明书》使用药品的将作为不合理用药按医院相关规定进行处理，发生医患争议的将追究相关当事
人的责任，同时由院长办公讨论对科室负责人的处理。
9.本规定自发布之日起执行。
中医院高浓度电解质化疗药品等高危药品
贮存规定
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下规定：
一.高危险药品应设置专门存放区域（药架/药柜），不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷藏箱（库）的专用区域（层）。
二.高危险药品存放区域（药架/药柜）的醒目位置应标识“高危药品”的标识牌，提醒药剂人员注意。该柜发药时应单独发放，可用专用药盒存放。
三.高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医师须加签名。必须凭临床医师的处方（住院医师医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，发出药品时应使之与其他普通药品有效区分，并明确告知领药者该高危药品的必要信息。
四.使用高危险药品必须有明确适应症。
五.高危药品注射液的高浓度溶液的稀释和临床使用应实行双人复核，确保准确无误，单人值班时，应进行双(复核)签字。
六.药库、药房及病区备用药应对高危药品应做到每月盘点，做到账物相符，如发现不一致，应查明原因。对特殊高危药品实行严格的数量管理，做到每日清点，帐物相符。
七.病区要求严格控制高危药品的备用种类。病区备用的高危药品药盒上应贴有“高危药品”的醒目标签，不得与其他药物混合存放。
八.护理人员在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，药严格执行给药的5R原则：病人对、药品对、剂量对、给药时间对、给药途径对，确保准确给药。
九.加强高危险药品的有效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
十.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈。
十一.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时通报药品信息，促进临床合理应用。
中医院药品损耗、报废处理制度
（1）库存药品若有损耗、过期失效情况时，应填写药品
损耗报废单，经领导审批、记账后方可销毁。
（2）药品损耗报废单应包括：品种、数量、金额、原因、日期等项目，并妥善保存备查。
（3）凡经批准报废的药品必须做好销毁、掩埋工作，不得流失、随意丢弃。
（4）对于易燃易爆危险品、毒、废药品，应报有关部门批准后，方可销毁，必须进行灭害化处理，并派人员监督销毁。
中医院中药饮片养护制度
为规范药品养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。
一.养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。坚持以防为主、防治结合的方针，防止中药饮片变异，把好保管养护关。要求：
1.严把中药饮片在库质量安全关； 2.合理安排储存场所；
3.实行在库中药三、三、四检查；
4.搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度；
5.合理养护中药饮片； 6.合理安排中药饮片出库。
二.认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定期循环检查的中药饮片做好记录。质量不稳定的中药材、中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。发现质量问题品种时，立即采取处理措施，包括杀虫、清洗、筛选、翻晒等措施。
三.中药饮片养护方法
阴干操作法，对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒，以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药材放置或悬挂在通风干燥处，避免阳光直射。养护员根据季节、气候对质量不稳定的中药饮片、易变的、贵重的中药饮片，临近失效期的中药饮片进行重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。
四.在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应暂停出库。
五.根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱，常温库0～30摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内；阴凉库0～20摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内；冷库2～10摄氏度以内，相对湿度45%～75%以内。
六.保持中药饮片堆垛间一定的间距，与墙和屋顶不小
于30厘米，与地面不小于10厘米。
七.做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘、防鸟等工作，保证库存中药饮片储存的安全有效。
八.保持库房、货架的清洁卫生，保证中药饮片储存安全整洁。
九.中药饮片出库时，做好出库记录。
十.中药饮片养护人员在业务上应接受药学部质量管理小组的监督指导。
中医院处方管理制度
为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《药品管理法》、《处方管理办法》等有关法律、法规，并根据我院相关规定制订本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。
一、处方权的获得
1.我院经注册的执业医师到医务科备案，经本科室主任签字，医务科审核，主管院长批准后，即获得处方权。
2.医师在我院的签名留样或者专用签章交药学部备案后，方可开具处方。
3.经注册的执业助理医师、试用期人员、进修医师无处方权。
4.离、退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，经医务科审核后，才能具有处方权。
5.特殊药品须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 二、处方的开具
1.医师开具处方遵循安全、有效、经济的原则。
2.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
3.开具特殊药品的处方严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
4.医师开具处方使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.医师开具院内制剂处方时使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
7.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况(参见医院处方管理办法实施规范)，处方用量可适当延长。
8.特殊药品处方用量严格按照有关规定执行。特殊患者需使用麻醉药品的，按我院《特殊患者使用麻醉药品取药流
程》办理。
9.开具的处方必须具有处方医师的签名及专用签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。
10.医师利用计算机开具、传递普通处方时，其格式与手写处方一致；药师核发药品时，核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。
11.按照卫生部《处方管理办法》要求，根据我院性质、功能、任务，制定《医院药品处方集》并及时修正。
12.按照卫生部《处方管理办法》要求，我院按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
三、处方书写符合的规则
1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。
2.字迹清楚，不得涂改；如需修改，须在修改处签名并注明修改日期。
3.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量
要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
4.患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
5.西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。 6.开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不得超过5种药品。
7.中药饮片处方的书写，一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明。
8.药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，注明原因并再次签名。
9.除特殊情况外，必须注明临床诊断。
10.手工开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕。 11.处方医师的签名式样和专用签章与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则重新登记留样备案。
12.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克（g）毫克（mg）微克（μg）纳克（ng）为单位；容量以升（L）毫升（ml）为单位；国际单位（IU）单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、
颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，注明含量；中药饮片以剂为单位。
13.为区分药品品种，处方医师必须写清楚药品的剂型、规格等。
四、处方的调剂
1.按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士，到药学部备案，主管院长批准后，即具有独立处方调剂权。
2.药师签名或者专用签章式样交药学部备案后，方可进行处方调剂工作。
3.具有药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、调配、核对、发药以及安全用药指导。
4.药师调剂处方须遵循安全、有效、经济的原则。药师须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
5.药师须按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6.药师须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否
清晰、完整，并确认处方的合法性。
7.药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（2)处方用药与临床诊断的相符性； （3)剂量、用法的正确性； （4)剂型与给药途径的合理性； （5)是否有重复给药现象；
（6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （7)其它用药不适宜情况。
8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。
9.药师发现严重不合理用药或者用药错误，有权拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。
10.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
11.药师在完成处方调剂后，须在处方上签名或者加盖
专用签章。
12.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
13.为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按《药品调剂退药制度与流程》执行。
五、监督管理
1.医务科和门诊部负责加强对本院处方开具、调剂和保管的管理工作。
2.按照《处方点评制度及实施规范》，药学部负责填写处方评价表，交医院处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组（或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩。药学部将处方用药情况超常预警及实施动态监测情况报医务科，医务科和门诊部对对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对相关人员进行奖惩。
3.医务科和门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
4.医院对医师出现下列情形之一的，取消处方权 （1)被责令暂停执业；
（2)考核不合格离岗培训期间； （3)被注销、吊销执业证书；
（4)不按照规定开具处方，造成严重后果的；
（5)不按照规定使用药品，造成严重后果的； （6)因开具处方牟取私利。
5.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。
6.处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、登记备案，由药学部负责组织销毁。
7.医院各有关部门要积极配合卫生行政部门的工作人员依法对医院处方管理情况的监督检查工作，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。
六、本制度由医院医务科、药学部负责解释。
七、本制度自发布之日起实施，原医院处方管理制度同时废止。
中医院住院药房工作制度
1.摆药人员根据药物医嘱单摆药，应仔细检查医嘱处方。把每个病人的治疗药物，按给药方法摆入药杯内，操作过程应做到“三查十对”。“三查”：摆药前查，摆药中查，摆药后查；“十对”：对科别、日期、姓名、床号、药名、规
格、标签、药品性状、剂量、用法。准确无误后交给护理人员再次核对。
2.摆药治疗盘、摆药杯应保持洁净卫生，使用的药杯必须定期清洗消毒或使用一次性药杯。
3.摆药时必须穿工作衣、帽、口罩。摆药时应用药匙，严禁直接用手抓药，不得发出过期、失效、潮解、霉变、污染的药品。
4.药房调配人员收到出院病人处方后，应详细审查核对病人姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误并在处方上签字后方可调配，严防调配差错。发药时，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交代清楚
5.对错误处方或缺药处方，应退请原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。对滥用药品、配伍禁忌和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配。问题严重的应及时报告药房负责人。
6.药房应有计划地请领、储备药品，防止积压。
7.药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有明显标志，如有模糊，立即更换。
8.经常检查药品质量，发现问题及时处理。应当及时记载存放药品的有效期或失效期，不得发出质量不合格或过期、失效的药品。凡过期、失效、霉变，注射剂变色、松盖、破口、浑浊的药品严禁使用。可疑药品必须送药检室鉴别后方
可使用。
9.麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管、处方调配及消耗登记，必须严格按照《药品管理法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法律法规执行。不得随意外借或兑换，以保证临床用药安全。紧急或特殊情况下，需借、调换的应经负责人同意方可办理并记录。
10.建立差错事故登记报告制度，避免差错，杜绝事故。凡发生差错事故有意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重予以严肃处理。
11.开展临床药学研究，掌握药物疗效及药品不良反应的反馈信息，并对药品不良反应进行监察，及时登记、报告。负责临床用药咨询，协助临床做好合理用药工作。经常深入临床科室，征求意见，了解药品使用管理情况，保证临床基本药品的供应，并主动介绍新药。
12.按时完成药品盘点、核算及消耗登记、统计工作，并按要求及时统计上报。每月盘点一次，做到账、物相符。盘点情况应如实向科室负责人汇报。
13.药房的室内设施、用具应保持清洁、整齐，物品放置有序，禁止吸烟、会客。无关人员不得入内，相关人员经批准同意后方可进入参观或学习。
中医院麻醉药品第一类精神药品安全管理
制度
1.药品库房应设立麻醉、精神药品专用保险柜，并安装防盗和报警装置。报警装置终端应与保护科连线。药房应配备麻醉、精神药品专用保险柜。各临床科室应有相应防盗措施。对于麻醉、精神药品储存各环节须专人负责，明确责任，交接班应有记录。
2.对麻醉、精神药品的购入要求供货单位送货到库，以减少中间环节，杜绝运输中可能发生的差错和事故。麻醉、精神药品的储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪，必要时应能及时查找或追踪。
3.严格麻醉药品处方管理，处方按卫生部《处方管理办法》印制，且应加上患者身份证号填写栏目，统编号，保管、领取、使用、退回、销毁应有登记。
4.对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂、过期、失效、破损、患者退回的药品，应由专人负责计数、保存，经批准后统销毁，并做好记录。
5.保护科应将麻醉、精神药品储存作为重点关注安全点，确保24小时值班制，每晚必须定时巡查，严防被盗事件的发生。
6.对本规定执行情况纳入各相关科室综合目标责任制考核，由麻醉、精神药品管理小组定期检查。对违反本规定
者，按《麻醉和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》处理，直至移送司法机关追究其法律责任。
中医院医师抗菌药物处方权限制度与程序
抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：
一、抗菌药临床应用知识和规范化培训
1.医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师；
3.药剂人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，由医务科决定给予抗菌药处方调剂资格并落实到每名药师。
4.抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容,包括：
（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《基本药物处方集》、《处方
集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（2）抗菌药物临床应用及管理制度；
（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； （4）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （5）抗菌药物不良反应的防治。 二、抗菌药处方权限制度与程序
1.经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级、分级管理原则授予相应抗菌药处方权限。
2.职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师个人提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
3.对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用权限。
4.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消： （1）被责令暂停执业；
（2）考核不合格离岗培训期间； （3）被注销、吊销执业证书；
（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（6）因开具处方牟取私利。
中医院静脉用药调配管理制度
一.静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。
二.进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则不能进行此项工作。
三.静脉用药调配操作程序：
(一)按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。
(二)用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。
除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶塞；安瓿用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细檫拭消毒，去除微粒。
(三)适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。
(四)抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。
(五)溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。
(六)调配结束后，进行检查及核对：
1.再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；
2.进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；
3.按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量是否相符；
4.核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；
5.操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨； 6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。 (八)输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75%乙醇檫拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。
四.静脉用药混合调配注意事项： (一)、不得采用交叉调配流程。
(二)静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。
(三)若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，
应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。
(四)调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。
(五)调配操作危害药品注意事项：
1.危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；
2.危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；
3.调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统处理；
4.危害药品溢出处理按照相关规定执行。
五.静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。
六.每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。
中医院药品分装制度
1.药品分装必须在药品分装室内进行，分装前应做好清场并用紫外线消毒半小时。
2.分装药品的用具必须定期消毒，进入药品分装室的工作人员必须穿戴整洁的衣帽、换鞋、戴口罩，并注意个人卫生。
3.分装前应仔细检查分装药品的质量与批号，确保质量与效期合格后方可分装。
4.分装药品时应经双人核对，注明分装药品的品名、规格、批号及分装数量等，并进行登记签名。分装时禁止用手直接接触药品。分装完毕一种药品后应及时清场，方可分装另一种药品，分装室内不得同时分装两种药品。
5.药品分装完毕应及时进行清场，将分装用具清洗、归位。无关人员不得入内。
中医院临床科室备用药品管理制度
为加强各科室备用药品的管理，保证备用药品质量，保障患者用药安全，根据本院实际情况特制定本制度。
一.各科室应根据医院《抢救药品目录》建立合理的备用基数，其他药品由各科室根据科室特点另行申请，由科室负
责人提交备药计划，报医务科和药学部共同审核，由分管领导签字批准后到药库领用。
二.备用药品仅限于临床患者应急使用，医务人员个人不得取用。各科应根据科室、疾病特点确定所需药品需求量，既要保证临床用药需要，又要避免积压、过期。为保证药品使用的可溯源性，每次领取或补充时，应遵循“同批次”的原则。
三.各科室应建立《备用药品登记本》，对备用药品进行登记，清楚地记载药品的名称、规格、生产厂家、批号、有效期等基本情况及使用后补充药品的批号等内容。建立《备用药品基数交接记录表》，做到班班交接、账物相符，用后及时补充，确保应急使用需要。科室应一名责任心强、业务熟练的药品质控员负责备用药品的领取、保管等管理工作，保证药品始终处于完好备用状态。
备用药品使用应遵循“领新用旧，近效期先用”的原则。为防止因管理不当或更换不及时造成安全用药隐患，特别是防止过期药品给患者造成损害，药学部应监督各科室先用近效期的备用药品。
四.药学部应根据各科室备用药品申请单定期检查使用情况，并根据使用情况给出备用药品统调度建议，防止相关药品（尤其是贵重、紧缺药品等）过期给医院造成损失。
五.麻醉药品、精神药品须按有关规定审批后领取、备用；
麻醉、精神药品的使用按医院《麻醉药品、精神药品管理规范》的规定执行。高危药品原则上不得备用，但考虑到临床施救需要，各科室可按最低量备用。
六.各科室备用药品应分类定位存放，摆放整齐有序，实行将使用频率高的药物放在第一层，使用频率低的药物放在最上一层的定位方法。所有药品包装标签清楚，便于清点。
七.临床备用药品应严格控制药品存放条件，严格按药品说明书所列贮藏条件储存，严防药品因此破损、霉变、失效等。
八.各科室药品质控员每月负责查看药品的有效期，并按日期调整使用，效期在6个月内的应提醒科内人员注意，防止过期和浪费；效期在3个月内的应提醒药学部购入新批号药品；不得备用效期在1个月内的药品，特殊情况经护士长、药学部同意方可备用。
发现有标签不清、过期、破损、变色、混浊等情况到药材会计处做报损处理，并重新领用该药品。
九.科室可根据实际情况调整备用药品品种及基数。取消备用药品必须由医务科、药学部审核同意后退回药库，药库库管人员必须详细核对退回药品的批号、有效期，符合要求给予退回。
麻醉药品、精神药品必须按规定审批后退回。
十.科室负责人为所在科室备用药品管理的第一责任人
（如果是病区，则由护士长履行备用药品管理职责），对科内人员进行分工并明确职责。每天对科内所有备用药品数量进行交接检查，科室负责人不定期抽查并每月全面检查1次。
药学部应建立《药品质量检查记录表》，如实记录检查情况。药学人员每月不定期下科室抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量是否符合，药物有无变质、变色等质量问题，药品是否失效、是否按药品说明书的要求进行储存等。
十一.特殊药品的备用管理
1.临床科室须建立麻醉药品、第一类精神药品合理备用基数，专人管理、专柜加锁，制定严格的交接制度，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。
2.建立临床科室“麻醉药品、第一类精神药品使用登记”，完善临床使用、空安瓿废贴回收、残余液销毁登记记录。
3.领用麻醉药品、第一类精神药品特殊要求：注射用的麻醉药品、第一类精神药品和贴剂，须凭处方及空安瓿、废贴方可到药学部领取备用药品。由于人为造成安瓿破碎、废贴丢失等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并提交科室负责人审核签字，报药学部主任备案。
十二.医院药品质量管理小组定期对《抢救药品目录》进行审核，不断完善更新，保障临床急救工作的顺利进行。
中医院抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度
为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物联合整执工作方案》制定本制度。
一、谈话诫勉制度适用范围
1.未达到抗菌药物专项整执活动目标并存在严重问题的。
2.不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。
3.因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。 4.对抗菌药物合理应用管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。
二、谈话诫勉的对象 1.临床科室负责人； 2.相关医技科室负责人； 3.相关机关职能部门负责人。 三、谈话诫勉的程序
谈话由抗菌药物合理应用管理小组提出意见，经院长同意后进行。
四、谈话诫勉工作的实施
谈话由院长或特定授权人主谈，分管院长、人事处负责人等人员参加。
五、谈话诫勉应注意的事项
1.进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。 2.谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。 3.允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。
4.被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。
5.谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。 六、诫勉谈话的后续工作
1.谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。
2.谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。
3.经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。
中医院抗菌药物临时采购使用管理制度与
程序
一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省网上集中采购目录中标，但是尚未列入《XX医院抗菌药
物临床应用分级管理目录》的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
二、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、专科或外院专家会诊等急需的药品。
三、抗菌药物临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经药学部主任核实、签署意见后，报分管院长批准签字，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部一次性购入使用。《抗菌药物临时采购申请单》见附表
四、抗菌药物临时采购申请必须经抗菌药物管理工作组审核同意，药学部方可进入采购实施程序。情况异常紧急时，可先通知药学部，报医务科、药学部审查，确认情况属实后，报分管领导审批后，事后到抗菌药物管理工作小组备案，再补办手续。
五、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。药品购进第一时间通知临床申请科室。申请人应保证该药品在效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他新药临时引进申请。
六、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会时，需向委员会汇报，部分需长期使用的品种，
经委员会批准并报相关部门批准后，可作为医院正式引进的品种管理。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
七、医务科、药学部和抗菌药物管理工作小组应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
中医院药学人员教育培训制度
1.科室每年应依据医院有关要求及科室的实际情况制定教育培训计划。
2.科主任负责教育培训计划的制定、实施、监督与考核。 3.科主任每年对全员进行药品法规、质量规章制度及专业知识、职业道德、工作技能等培训考核工作。培训人员覆盖面应达到100％。
4.执业药师每年应参加药品监督管理部门组织的“执业药师继续教育”。
5.质量管理、验收、养护、保管、购进、处方调配等岗位的人员必须按药品监督管理部门的要求，经专业培训，考试合格后持证上岗。
6.每年应做好全年教育培训记录，内容要求：培训时间、
培训内容、培训对象、授课者等。
7.每次培训后应做好考核工作，验证培训的效果。
中医院中药饮片保管制度
1.中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积,具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。
2.中药饮片出入库应当有完整记录。中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。
3.应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。
中医院临床药师工作考核制度
一.每周参与临床查房不少两次，了解患者的病情与用药情况，对药物治疗提出建议和意见。
二.不定期参加危重患者救治、会诊、死亡讨论，参与药物治疗方案设计。
三.负责抽查审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理性，及时发现、纠正用药失误或错误。
四.每位临床药师参加临床用药检查的工作时间不得少
于80%，平均每年不得少于40周。
五.每周至少进行一次单独药学查房，负责重点要求的书写患者药历的，应做好药历书写记录。
六.每周负责向患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性，开展用药咨询服务。
七.收集、整理、分析、反馈用药信息，做好记录，在每周会上进行工作小结，交流心得与信息、共同讨论疑难药历。
八.负责指导护理人员管理和正确使用药品。
九.负责对药物（如抗菌药物、新引进药品及药品淘汰等）的临床应用进行监测和干预。
十.负责监测药品不良反应及医疗器械不良事件，及时填写并上报。
中医院麻醉药品第一类精神药品的供应和
保管制度
1.药学部麻醉药品和第一类精神药品计划，须按临床用量定时报送。保证合理库存。麻醉药品和第一类精神药品的付款必须执行银行转帐手续，不得以现金交易。
2.麻醉、精神药品购入必须要求供货单位送货到库，采购人员不能自行提货。入库验收必须货到即验，须双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收
应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论等。验收发现短少、破损应及时清点登记，并报科主任作及时处理。所有登记帐册须保存到药品有效期后2年备查。
3.所购麻醉药品、精神药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出麻醉药品、精神药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。
4.药品仓库所购麻醉药品、第一类精神药品必须严格遵守出库验收登记制度，记录包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、使用单位、领货人签字、发货人签字。仓储保管必须专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）专用帐册、专册登记。按月盘点，做到账物相符、账卡相符。对回收的空安瓿、废贴和过期、失效、破损、患者退回的药品须妥善保管，每年集中登记造册，定期销毁。
5.经常检查麻醉药品、第一类精神药品仓库的门、窗、柜、报警器等安全设施完好无损，确保安全。
中医院药剂人员绩效考核制度
（一）药学部要建立药学人员考核领导小组，由科主任、组长定期、不定期地对药剂人员进行考核，考核成绩存入业
务技术档案。
（二）药学部要按上级的部署要求，据实际情况，每年一次，制定具体的考绩、考核内容、方法和标准。
（三）政治思想和服务质量按医院规定进行考核，药学部要及时上报，留底存入药学部的自建档案。
（四）药学人员的出版著作发表论文、发明专刊、科研成果、技术革新、获奖等级及在工作中有突出的成绩、先进事例或发生严重差错及事故，均应作为考绩、考核内容登记入科业务技术档案。
(五)评审法是根据各类药学人员的技术职称的标准和各单位制定的实施规范，把药学人员放在同级人员中进行比较分析，在此基础上作出综合评价。评审法的考核内容：
（1）工作成绩：根据职务职称标准，检查完成任务的情况，其关键是考察已经取得的成绩。
（2）业务能力：能力可分为发挥能力和保有能力。通过工作成绩、工作态度、干劲考核可判断发挥能力；通过基本能力（知识技能和体力）和精神熟习能力（理解能力、判断能力、创造能力、表达能力、筹划能力、管理能力等）的考核，可判断保有能力，即潜在能力。
（3）学术水平：指基础和专业知识水平，外语水平，论文和专著中学术见解的水平。
（4）工作态度：包括纪律性、协调性、积极性和责任心。
关键是考核以怎样的干劲和工作态度工作。
上述各项考核，工作成绩、工作态度、思想品德，都是以过去式进行，即考察过去的事实。而业务能力和学术水平是以现在式进行，看考核时的能力和水平，即根据职称必要条件，判断一个人的能力和水平如何。要想有效利用能力，提高工作效率，取决于能否正确进行这种能力评定。
(六)计量考核方法是可能把一些考核内容定量化，进行计量和考核。例如配制处方数、成果登记、工作量计算等等。但由于药学人员从事的脑力劳动，许多工作很难计量，或单以数量来判定。因此，这种方法是进行评审法的一种辅助方法。
中医院门（急）诊、住院药房服务规范
一、基本要求：服务热情，工作严谨，操作规范，质优便民
1.准时挂牌上岗。文明用语，有问必答，礼貌待人，态度和蔼，热情、耐心。
2.工作时间着装整齐，仪表端庄，不串岗，不干私活，不看报刊，不与他人闲谈。
3.配方做到“四查十对”。即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，
对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
4.发药时核对姓名、药名。写清并口头交代服药方法及剂量，对特殊药物应详细向病人讲清楚使用方法及注意事项。
5.皮试药物有醒目标志才能发药。
6.对特殊病人，如急诊患者、残障人士、老人和军人优先调配。
7.若遇病人排长队现象，主动增开窗口，缓解排长队现象。
8.非本室工作人员未经批准不得进入工作场所。 9.负责对患者的药物进行解疑释惑。 二、文明用语 1.接处方时：
（1）您好，请您稍等。
（2）请把处方交左边处方窗口。
（3）或请您先去付款再来配药，谢谢！ 2.发药时：
（1）×××，请来领药。
（2）请让我核对一下票据（或姓名），谢谢合作。 （3）这是×××的药，请注意用药方法。
（4）请按照我们写的用法（或药品说明书）来用药。 （5）这是您的注射针剂，请到注射室配药和注射（注射室在您的右边直行急诊科内）。
（6）因为现在人比较多，请您稍等，以免影响其他人取药，谢谢合作！
3.值班时间：
（1）现在是值班时间，为保证配发药质量请排队等候，谢谢！
（2）因为取药的人较多，配药要一定的时间，请稍等。 （3）请勿把处方放在窗台，以免混淆，谢谢合作！ 4.其他情况与病人沟通：
（1）不好意思，我们会尽快帮您调配（查看处方、更换、联系医生、查看收费、处理、向领导汇报情况、了解情况?），请稍等。
（2）十分抱歉，您处方的收费有误，麻烦您到收费处改正，谢谢您的配合！
（3）对不起，医生给您更改了用药，麻烦您到收费处更改收费，谢谢！
（4）不好意思，因为我们对处方有点凝问，需要咨询一下医生，请稍等。
（5）对不起，这药临时缺货，请您稍等，我与医生联系解决。
三、禁忌用语
1.不知道，你去问医生。 2.不行！
3.你自己看。
4.你自己看看清楚再说。 5.后果自负！
6.我没有办法解决。
7.叫了你这么久，你去哪里了。 8.到收费处交费，到打针处打针。 9.药没有，寻医生。
10.排好队啊，否则会配错（发错、拿错、吃错）药的。 四、便民措施
1.对规定需要照顾的病人优先服务。 2.建立药品咨询窗口。
3.提供药袋、马夹袋等，方便病人携带。
中医院药品质量管理制度
为加强药品的质量管理，保证临床使用药品安全有效，维护人体健康和生命安全，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《XX省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》等法律、法规，结合我院实际，制定本药品质量管理制度。
1.药事管理与药物治疗学委员会下设药品质量监督领导小组，协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院使用的
药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。建立新药引进审批制度、制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。
药学部建立药品质量管理小组。科主任任组长，药房、药库负责人为组员，全体工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，严把质量关。
2.定期人员培训
对重视药品采购、质检、保管、调配、使用人员进行定期培训，学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》及《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规，提高药品质量管理意识，视药品质量为生命。
3.规范药品采购
采购药品坚持药品集中招标采购的原则，保障药品进货渠道合格，定人采购，严格审批，合理库存，索证齐全，购进记录完备。控制网下采购比例，若临床必需治疗用药，应及时至市药品招标采购中心备案。麻醉药品、精神药品等按有关规定采购。
4.规范药品验收
所有进入临床使用的药品，包括正常渠道进货的药品，还包括接受捐助、受赠药品，从其他医疗机构调入急救需要
的药品，或者从药品零售企业直接购进急需药品的，均应按规定当验收合格后才能使用，并作相应记录，保证药品质量可追溯。
5.合理药品储存与养护
药品储存与养护应当有相应的仓储条件，配备相应设备，合理规范储存，按时养护，及时记录。对近效期药品、容易出现霉变、潮解等质量问题的药品要重点建立药品养护档案。对不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知相关人员进行处理。
6.仔细药品调配
药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
⑴看药品有效期，药品有效期不仅要保证发出药品在有效期范围内，还应保证患者在用药期间的有效；
⑵看药品外观，药品外观是否完好无损，颗粒剂、片剂等固体制剂是否潮解、变色、结块、裂片，外用药品性状、气味、色泽是否改变，注射剂、输液是否有沉淀、絮状物、色变、裂缝等质量问题。
7.关注药品使用
患者及临床在药品使用中发现异常及时停用，报药学部统处理，只有确认无质量问题才可继续使用。及时收集和上报药品不良反应，分析药品不良反应产生的原由，若怀疑与药品质量有关，及时停用并送检。
中医院高危药品临床使用管理办法
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。本类药物使用不当会对患者造成严重伤害或死亡。为促进该类药品的合理使用，减少患者伤害，参考美国医疗安全协会的相关规定，为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订本管理制度。
1.高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
2.高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3.高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提示牌提醒药学人员注意。
4.高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
5.高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确
无误。
6.加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
7.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
8.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
中医院不合格处方不合理用药干预制度
为落实《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规定，提高医院的处方质量，促进临床合理用药。因此，根据相关规定，对点评处方结果实施干预，保障患者的用药安全。
一、处方干预的目地
处方干预的目的：减少药物不合理使用情况，优化药物治疗，提高处方质量，保证用药安全合理。
二、处方干预的依据
1.处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》 2.《XX院处方点评制度与实施规范》的相关规定 3.药师要掌握丰富的药学知识和技能，掌握药物治疗与疾病的关系。
三、处方干预实施方法
1.坚持每月进行处方点评工作，将点评结果定期上报医务科，点评结果应作为干预性意见和建议及时通报相关临床医生。
2.坚持每月进行不合理处方统计工作，上报点评结果，通过行政手段规范医生处方行为。
3.审方时发现处方不规范问题和不适宜问题，及时与相关医生进行沟通，进行即时性干预措施，提出修改建议；若在原处方上修改，修改处留医生的签名；临床药师进行药学查房时发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。
4.若干预与患者出现矛盾，使干预不得不终止时，将原处方留出，再次与医生进行沟通，避免下次出现重复问题，杜绝用药安全隐患。
5.针对性的对医务人员进行合理用药培训和相关法规的学习工作，提高医务人员合理用药意识。
6.设立用药咨询电话，及时解答临床关于药品规范名称、药品包装规格，剂型，用法用量，药品适应症和不良反应等相关药品信息问题，加强与临床医生的沟通。
四、处方干预的重点
1.药品剂量和用法的正确性的干预
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、
不良反应和注意事项等开具处方。
医生未按照药品说明书一般用法、用量开具处方的，药师应与医生沟通提出修改意见，若医生坚持诊疗必须执行该用法时，医生应当注明理由，并在该药品用法、用量处再次签名方可有效。
2.处方超量的问题
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（专指我院《处方管理实施规范》中归定的39种疾病），处方量可适当延长至30天；其他疾病如需增加处方量，医师应当注明理由。
3.麻醉药品和精神药品等特殊药品处方问题
医生开具医疗用毒性药品、放射性药品，麻醉药品和精神药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。未按规定开具的处方，药师有权拒绝调配。
4.药物存在或潜在相互作用，应用时需注意的问题 药师经处方审核后，若发现药物存在或潜在一定相互作用，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
五、监督与管理
1.按照《处方点评制度及实施规范》，药学部负责填写处方评价表，交医院处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组（或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩；药学部将处方用药情况超常预警及实施
动态监测情况报医务科，医务科和门诊部对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对相关人员进行奖惩。
2.医务科和门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
3.医院对医师出现下列情形之一的，取消处方权 （1）被责令暂停执业；
（2）考核不合格离岗培训期间； （3）被注销、吊销执业证书；
（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （5）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （6）因开具处方牟取私利。
4.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。
中医院易混淆药品的管理制度
随着医药领域科学迅猛的发展和人群用药量的不断增加，新药品种大量走进医院临床，医院存库种类繁多药品同音、相近、相似易混淆药品共储一库，入库、储藏、出库、调剂等稍有疏失极易发生药品混淆事件，为避免发生药品混淆事件，制定易混淆药品管理制度。
1.采购验收入库的中、西、成药品，相同品名不同的剂型、药品名称样式的书写、拉丁文与拼音的书写、通用名与商品名的书写、字首字尾书写相近、相同成份不同的剂量、相同成份、不同商品用名、包装规格、含量、计量单位、溶液毫升量、磨口瓶似同、生产企业、调剂处方药品数量、用途、用法用量相似、包装外观、饮片色泽形态、气味、处方给付用名与别名等，不慎疏忽产生易混淆差错事故是主要的风险因素。
2.药库、药房、药品应规划限定区域排位贮备，不同的品种、外观相似、读音相近等易导致混淆差错的药品，应采取安全有效的措施，设置识别标识、制定易混淆药品系的清单，药品管理人员应严格核审复核储存和发出的药品，避免混淆差错的发生。
3.易混淆药品的陈列：根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放，分柜陈列。药品标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。易混淆的药品应原则上分开放置，避免同一排放置。
4.药剂人员应恪尽职守，严格执行操作规程，定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放、领取、调剂、发药等避免混淆差错发生的概率。
5.药品管理制度在警示鸣钟，药学人员必须遵章守制严格执行操作规程，调剂药品必须做到“四查十对”应仔细核
对药品名称、规格、剂型、产地等信息,确认无误后方能发放。
6.药学人员应学习掌握易混淆药品鉴别知识，加强易混淆药品的控管，细致明辨、层层把关，纠正各环节中可能的混淆差错，调剂处方拆零药品尤为之重，应详尽核对复核。护理人员给患者使用易混淆药品时，亦应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。
7.由于工作疏忽渎职造成医疗执业差错事故，严肃追纠当事人责任。
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