精准医学

个体化医学 (精准/４P/基因组/分层/量体裁衣医学) 应用个体基因、蛋白和环境等信息预防、诊断和治疗疾病； 以遗传信息为基础；以分子检测为必需 以基因型(genotype)为基础

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中国丙型肝炎流行情况

2006年1到59岁人群中, anti-HCV总体阳性率为0.43％(95％CI：0.33％- 0.53％) – 以长江为界，北方（0.53%）高于南方（0.29%） – 抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1～4岁组为0.09%，50～59岁 组升至0.77% – 男女间无明显差异

性治疗突破：全口服，无注射，无利巴韦林 • 8-12周97%以上病人彻底清除病毒

转化医学研究 ： IL-21促进HBV清除以及促进B细胞产生HBsAb

妊娠相关情况的处理：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝 脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用 TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-a治疗， 建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF) 或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，需换用TDF 或LdT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。 为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA>2×106 IU/mＬ，在充分沟通知情同意基础上，可于 妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后停 药，加强随访与监测，停药后可以母乳喂养

肺癌，以及针对EGFR的检测和靶向治疗是ctDNA研究最多的领域

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临床应用总结：早期评估罹患肿瘤风险，实时评估患者的病情进展，监控患者对治疗方式的反应，评估基因突变频率、判断预后。

ARMS：用于对已知突变基因进行检测。该法通过设计两个5`端引物，一个与正常DNA互补，一个与突变DNA互补，对于纯合性突变，分别加入这两种引物及3`端引物进行两个平行PCR，吸有与突变DNA完互补的引物才可延伸并得到PCR扩增产物。如果错配位于引物的3`端则导致PCR不能延伸，则称为ARMS。

BEAMing是一种数字PCR(digital polymerase chain reaction，dPCR)技术，作为DNA定量的新技术，实现了单分子DNA绝对定量。BEAMing基于小珠(Bead)、乳浊液(Emulsion)、扩增(Amplification)、磁性(Magnetic)，这四个主要组分来构建的，单次反应数目达到3亿，检测灵敏度超过0.01%，相比较其他技术，在ctDNA检测方面，优3

势极为明显。

数字PCR（digital PCR）技术是通过将微量样品作大倍数稀释和分液（partitioning），直至每个样品中所含有的待测分子数不会超过1个，再将所有样品在相同条件下进行PCR扩增，并对发生了扩增反应的样品逐个进行计数的一种技术。 WGS全称为whole-genome shotgun就是全基因组鸟法 它的作法是把基因组直接打碎成3kb（也有地方写的是2Kb……）左右的小片段,测序并拼接.

WES 全外显子测序

微生物检测：

mPCR-高分辨率熔解曲线技术：基于单核苷酸熔解温度不同形成不同形态熔解曲线的基因分析技术，可检测出单个碱基差异， 如突变检测、单核苷酸多态性分析、甲基化研究、基因分型。双链核苷酸的热稳定性受长度 和碱基组成影响，升温致dsDNA 解链行为改变。因荧光染料只能与dsDNA结合，利用RTPCR 检测 dsDNA 熔解过程中荧光信号值的变化，可将 PCR 产物中存在的不同形状熔解曲线 直观地表示出来。

微流控芯片技术：Microfluidics（微流控，全微实验室） 把样品制备、反应、分离、检测等操作单元集成到一块 微米尺度的芯片上，可在几十分钟内自动完成分析全过程，下游技术有CE、溶解曲线等 • 微流控芯片（microfluidic chip）原理：采用类似半导体微机电加工技术在芯片上构建微流路系 统，将实验与分析过程转载到由彼此联系的路径和液相小室组成的芯片上，加生物样品和反应 液后，采用微机械泵，以电水力泵和电渗流等方法驱动芯片中缓冲液的流动，形成微流路，在 芯片上进行一种或连续多种反应，以不同的检测方法呈现。 • 目前FilmArray较为成熟：肺炎、腹泻、 血流感染、脑膜炎等多种病原体

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自制HPV检测质控物 WHO HPV LabNet 要求： HPV-16 -18 50IU/5μL，其他型500GE/ 5μL 1000 HPV16 GE 阳性质控 材料: CaSki,293细胞 提DNA, 混合, 稀释(水) 1 pg CaSki DNA ≈ 100 HPV16 GE • (2 pg CaSki DNA+10 ng 293 cell DNA)/μL • ≈ 200 HPV16 GE /μL 于1670 拷贝正常细胞DNA

假阳性问题 • 污染源：样本DNA/PCR产物 • 考虑要素：人员走动，衣物，清洁，物流，通风，去污染 措施

假阴性问题 • PCR扩增抑制物（降低灵敏度或导致FN） • 基因变异，导致扩增失败

临床样本的PCR抑制物 ： 血、尿、便中的血红蛋白，肝素，激素， 抗病毒药物，尿素，IgG，乳铁蛋白，肌球 蛋白，多糖，胆汁酸 处理和提取引入的PCR抑制物 ： 手套粉，盐类，去污剂，有机溶剂

抑制物处理对策

• 提取处理（硅胶柱，磁珠，层析柱，离子柱等 ） • 稀释样本或核酸（简单）

病原体分子室内质控如何做？

v首先得到较弱阳性质控样本਀阴性样本； 病原体基因分型或者耐药检测尽可能包括 常见型别或者耐药位点。 v在每次检测临床标本时，带入较弱阳性质 控样本਀阴性样本（不同基因型或者耐药 位点轮流作为室内质控）。v弱阳性质控品：浓度为试剂盒检测 限2-4倍的样本 v阴性质控品：日常检验的阴性标本

标本数量如小于30，弱阳性和阴性质控各1 份，标本数量增加，质控物数量相应按比例 增加。 v与临床标本一同处理（核酸提取）。 v弱阳性质控样本：不应永久性的固定的在一 个孔，而应在每次扩增检测时，进行相应的顺延，以使在一定的时间内，可以尽可能的 监测每一个孔的扩增有效性。 v阴性质控品：最后一个检测，以监测污染的积累效应。

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质量管理最重要的是： “规则（SOP）制 订”与“在日常工作中严格遵守规则（SOP）”

质量管理和标准化的关键环节

Ø检验申请单是合适的：对“Who”在“When”开 出“What”申请单 Ø 标本是正确的和好的：采集、运送和保存

Ø 实验室环境条件是好的：温湿度、可能的干扰的 避免（分区、灰尘、电磁、振动等） Ø 仪器设备状态是好的：维护、定期校准

Ø 试剂是好的：性能验证或性能确认、批质检

Ø 实验室人员是有能力的：外部和内部培训，能力 评估 Ø SOP的可操作性及全员遵循

Ø 得到结果的过程是有监控的：室内质量控制和室 间质量评价（或实验室间比对） Ø 针对差错、投䇿、失控等分析原因采取措施的质 量持续改进 Ø 临床医生能正确的理解和应用检验结果于患者疾 病的䈀断和治疗

自配试剂自建方法（LDTs）在用于临床日常标本检测前， 应进行性能确认，以证明其满足所设定的临床预期用途

Ø 检查方法： 1.临床性能确认是否能证明相应的检验项目可以满足其设定的临床预 期用途（疾病筛查、䈀断、治疗监测、预后等）？ ☐是 ☐否 2.分析性能确认是否能证明检测的精密度、准确度、测定（线性）范 围、分析敏感性、分析特异性、参考区间等能满足临床预期用途需 求？ ☐是 ☐否

室内质量控制（Internal quality control, IQC）

Ø IQC不只是在检测临床标本的时候，随机加入外部质控品的同时检 测，前面提到诸多环节，均为IQC的有机组成的部分。

Ø IQC的目的是：①监测实验室测定的精密度（重复性）；②提高常 规检测结果一致性（质量的持续改进）；③ 决定了当批测定的有效性，报告可否发出。是对实验室测定的即时性评价。

Ø 检查方法： 1.实验室是否所有的项目都有伴随整个检测过程的外加质控品检测 ☐ 是 ☐否 2.是否在每一个常规检测项目的操作SOP中有该项目IQC如何进行的详尽叙 述？或是否有单独或通用的室内质控SOP ？ ☐是 ☐否 3.外加质控品的放置是否是随机放在临床标本中间 ☐是 ☐否 4.是否失控的发生总是因为同样的原因 ☐是 ☐否

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