第五章 营养和营养障碍疾病

第一节 小儿营养基础 一、营养素与参考摄入量

对婴儿和儿童来说，营养供给量的基本要求应是满足生长、避免营养素缺乏。营养素参考摄人量(dietaryreferenceintakes，DRIs)包括4项内容：平均需要量EAR(estimatedaveragerequirement)是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要，而不能满足另外半数个体的可能性；推荐摄人量RNI(recommendednutrientintake)可以满足某一特定群体中绝大多数(97％—98％)人体的需要；适宜摄人量AI(adequateintake)是通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄人量，在不能确定RNI时使用；可耐受最高摄人量UL(tolerable upperintakelevel)是平均每日可以摄人该营养素的最高量。如资料充分每种营养素可制定一套参考摄人量。如果个体摄人量呈常态分布，一个人群的RNI二EAR+2SD。多数营养素都有一个可耐受最高摄人量UL。

营养素分为：能量；宏量营养素(蛋白质、脂类、碳水化合物)；微量营养素(矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素)；其他膳食成分(膳食纤维、水)。 (一)能量代谢

儿童所需能量主要来自食物中的宏量营养素。与其他营养素不同，能量的推荐摄人量RNI是人群的平均需要量EAR。儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、组织生长合成、活动和排泄过程的能量消耗。儿童能量的需要与年龄和不同的状态有关。能量单位是大卡或千卡(kcal)，1984年国家规定能量以千焦耳(KJ)为单位，lkcal＝4．184KJ，或1KJ＝0．239kcal。

1．基础代谢率小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加逐渐减少。基础代谢所需热能，在婴儿约为55kcal(230．12KJ)／(ke•d)，7岁时为44kcal(184．10KJ)／(kg•d)，12岁时每日约需30kcal(125．52KJ)／(kg•d)，成人时为25kcal(104．6KJ)～30kcal(125．52KJ)／(kg•d)。

2。食物的热力作用(Forthermiceffectoffood，TEF)食物中的宏量营养素除了为人体提供能量外，本身在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量，如氨基酸的脱氨以及转化成高能磷酸键产生的能量消耗，称为食物的热力作用。食物的热力作用与食物成分有关。蛋白质的热力作用最高，蛋白质本身在吸收、消化所需能量相当摄人蛋白质产能的30％。脂肪的热力作用为4％，碳水化物为6％。婴儿食物含蛋白质多，食物热力作用占总能量的7—8％，年长儿的膳食为混合食物其TEF为5％。

3．活动消耗(Forphysicalactivity)儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。故活动所需能量波动较大，并随年龄增加而增加。当能量摄人不足时，儿童可表现活动减少。

4．排泄消耗(Forexcreta)正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10％，腹泻时增加。

5．生长所需(Forgrowth)组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度呈正比，即随年龄增长逐渐减少。

以上五部分能量的总和就是儿童能量的需要量。一般认为基础代谢占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生长和运动所需能量占32％～35％，食物的特殊动力作用占7％～8％(图5—1)。婴儿能量平均需要量为950kcal(3974．8KJ)／(kg•d)，1岁后以每日计算。

(二)宏量营养素

1，碳水化合物为供能的主要来源。6个月以内婴儿的碳水化合物主要是乳糖、蔗糖、淀粉。碳水化合物无RNI，常用可提供能量的百分比来表示碳水化合物的适宜摄人量。2岁以上儿

童膳食中，碳水化物所产的能量应占总能量的50％一60％。保证充分碳水化合物摄人，提供合适的比例的能量来源是重要的，如碳水化合物产能>80％或<40％都不利于健康。

2．脂类为脂肪、胆固醇、磷脂的总称，是人体重要的营养素之一。脂类是机体的第二供能营养素。人体不能合成的不饱和脂肪酸为必需脂肪酸，如亚油酸(C18：2)、亚麻酸(C18：2，)。亚油酸是n—6系的脂肪酸，可衍生多种n—6不饱和脂肪酸，如花生四烯酸。亚油酸在体内可转变成亚麻酸和花生四烯酸，故亚油酸是最重要的。亚麻酸分为。—亚麻酸和丁—亚麻酸，e—亚麻酸为n—3脂肪酸((u—3脂肪酸)，可衍生多种n—3不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸(EPA，C20：5)和二十二碳六烯酸(DHA，C22：6)。植物可合成亚油酸。必需脂肪酸参与构成线粒体、细胞膜、体内磷脂、前列腺素的合成；参与胆固醇代谢；(u—3脂肪酸与视力、认知发育有关；动物实验发现精子的形成与必需脂肪酸有关。

脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45％(35％～50％)，随着年龄的增长，脂肪占总能量比例下降，年长儿为25％～30％。必需脂肪酸应占脂肪所提供的能量1％一3％。

3．蛋白质主要由20种基本氨基酸组成，其中8种体内不能合成的氨基酸称为必需氨基酸(essentialaminoacids，EAAs，异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸)；对婴儿来说，组氨酸为必需氨基酸；早产儿肝脏酶活性较低，胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛磺酸可能也是必需的。婴儿的肾脏及消化器官尚未发育完全，过高的蛋白质摄人对婴儿有潜在的损害。4～6个月婴儿在乳量充足的情况下不必增加其他蛋白质的摄人。儿童及青少年生长发育旺盛，处于人体发育成熟的关键阶段，应供给全面均衡的营养，包括充足的蛋白质供给。

蛋白质供能占总能量的8％～15％。食物中优质蛋白质含量高，必需氨基酸比例恰当，如动物蛋白、大豆蛋白，生物利用率高，蛋白质供能占总能量的比例则较低。一岁内婴儿蛋白质的推荐摄人量RNI为1．5～3g／(kz•d)。婴幼儿生长旺盛，保证蛋白质的供给量与质量是非常重要的，故儿童食物中应有50％以上的优质蛋白质。食物的合理搭配可达到蛋白质互补，可使必需氨基酸的种类和数量相互补充，使之更接近人体的需要，从而可提高食物的生物价值。例如小麦、米、玉米等蛋白缺乏赖氨酸，而豆类则富含赖氨酸，故谷类、玉米如配以大豆即可补充蛋白质中赖氨酸的不足。食物加工，如豆制品的制作可使蛋白质与纤维素分开，消化率从整粒食用的60％提高到90％以上。

为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。宏量营养素应供给平衡，比例适当，否则发生代谢紊乱。如儿童能量摄人不足，机体会动用自身的能量储备甚至消耗组织以满足生命活动能量的需要。相反，如能量摄人过剩，则能量在体内的储备增加，造成异常的脂肪堆积。 (三)微量营养素

1．矿物质

(1)常量元素：已发现人体有20余种必需的无机元素，占人体重量的4％一5％。每日膳食需要量都在100rug以上的称为常量元素。其中含量>5g的有钙、磷、镁、钠、氯、钾、硫等7种。常量元素主要参与构成人体组织成分，如骨骼、牙齿等硬组织大部分由钙、磷、镁组成，而软组织含钾较多；在细胞外液中与蛋白质共同调节细胞膜的通透性，维持水电解质平衡；调节神经肌肉兴奋性；参与酶的构成，激活酶的活性。

(2)微量元素：某些元素体内含量少，需通过食物摄人，有一定生理功能的为微量元素。其中有必需微量元素(碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁8种)，其中铁、碘、锌为容易缺乏的微量营养素；可能必需元素(锰、硅、硼、矾、镍5种)；有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素(氟、镉、汞、砷、铝、锂、锡7种)。必需微量元素是酶、维生素必需的活性因子；构成或参与激素的作用；参与核酸代谢；与常量元素和宏量营养素共同作用。 2．维生素维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，其主要功能是调节人体

的新陈代谢，并不产生能量。虽然需要量不多，但多数维生素体内不能合成或合成量不足，故必须由食物中得到供给。脂溶性维生素排泄缓慢，缺乏时症状出现较迟，过量易致中毒。水溶性维生素易溶于水，其多余部分可迅速从尿中排泄，不易储存，需每日供给；缺乏后迅速出现症状，过量一般不易发生中毒。维生素的供给量不分年龄、性别，各种维生素和矿物质的作用和来源见表5—1。对儿童来说维生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量营养素。 (四)其他膳食成分

1，膳食纤维膳食纤维主要来自植物的细胞壁，为不被小肠酶消化的非淀粉多糖，包括纤维素、半纤维素、木质素、果胶、树胶、海藻多糖等。膳食纤维有吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等功能。膳食纤维在大肠被细菌分解，产生短链脂肪酸，降解胆固醇，改善肝代谢，防止肠萎缩。年长儿、青少年膳食纤维的适宜摄人量为20g～35g，婴幼儿可从谷类、新鲜蔬菜、水果中获得一定量的膳食纤维。 表5—1各种维生素和矿物质的作用及来源

种 类 作 用 来 源

维生素A

促进生长发育和维持上皮组织的完整性，为形成视紫质所必需的成分，与铁代谢、免疫功能有关肝、牛乳、奶油、鱼肝油；有色蔬菜中的胡萝卜素

维生素B1(硫胺素) 是构成脱羧辅酶的主要成分，为糖类代谢所必需，维持神经、心肌的活动机能，调节胃肠蠕动，促进生长发育米糠、麦麸、豆、花生；瘦肉、内脏肠内细菌和酵母可合成一部分

维生素B2(核黄素)为辅黄酶主要成分，参与体内氧化过程肝、蛋、鱼、乳类、蔬菜、酵母 维生素PP (烟酸、尼克酸)是辅酶I及Ⅱ的组成成分，为体内氧化过程所必需；维持皮肤、粘膜和神经的健康，防止癞皮病，促进消化系统的功能 肝、肉、谷类、花生、酵母 维生素B6 为转氨酶和氨基酸脱羧酶的组成成分，参与神经、氨基酸及脂肪代谢各种食物中，及肠内细菌合成维生素B12参与核酸的合成、促进四氢叶酸的形成等，促进细胞及细胞核的成熟，对生血和神经组织的代谢有重要作用动物性食物叶酸

叶酸的活性形式四氢叶酸是体内转移“一碳基团”的辅酶，参与核苷酸的合成，特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用；胎儿期缺乏引起神经管畸形绿叶蔬菜、肝、肾、酵母较丰富，肉、鱼、乳类次之，羊乳含量甚少

维生素C 参与羟化和还原过程，对胶原蛋白、细胞间粘合质、神经递质(如去甲肾上腺素等)的合成，类固醇的羟化，氨基酸代谢，抗体及红细胞的生成等均有重要作用各种水果及新鲜蔬菜

维生素D

调节钙磷代谢，促进肠道对钙的吸收，维持血液钙浓度，有利骨骼矿化鱼肝油、肝、蛋黄；人皮肤日光合成

维生素K由肝脏利用、合成凝血酶原肝、蛋、豆类、青菜；部分维生素K由肠内细菌合成钙为凝血因子，能降低神经、肌肉的兴奋性，是构成骨骼、牙齿的主要成分乳类、豆类、绿色蔬菜磷是骨骼、牙齿、细胞核蛋白、各种酶的主要成分，协助糖、脂肪和蛋白质的代谢，参与缓冲系统，维持酸碱平衡乳类、肉类、豆类和五谷类

铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素和其它酶系统的主要成分，帮助氧的运输肝、血、豆类、肉类、绿色蔬菜、杏、桃

锌为多种酶的成分鱼、蛋肉、禽、全谷、麦胚、豆、 酵母等

镁构成骨骼和牙齿成分，激活糖代谢酶，与肌肉神经兴奋性有关，为细胞内阳离子，参与细

胞代谢过程 谷类、豆类、干果、肉、乳类

碘为甲状腺素的主要成分海产品 2．水所有的新陈代谢和体温调节活动都必须要有水的参与才能完成，为人体内的重要成分。水主要由饮用水和食物中获得；组织代谢和食物在体内氧化过程也可产生一部分水(100kca1约可产生12g水)。儿童全身含水量较成人多，如新生儿全身含水量约占体重的78％；1岁时65％，成人占体重的60％一65％。一健康婴儿每日消耗体液10％～15％，成人2％一4％。体内水的分布也因年龄而异。儿童水的需要量与能量摄人、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为150ml／(kg•d)，以后每3岁 减少约25m1／(kg•d)。 二、小儿消化系统功能发育与营养关系

儿科医生掌握与了解小儿消化系统解剖发育知识非常重要，如吸吮、吞咽的机理、食道运动、肠道运动发育、消化酶的发育水平等，可正确指导家长喂养婴儿，包括喂养的方法、食物 的量以及比例等。

(一)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收

1．蛋白质胃蛋白酶可凝结乳类。胎儿34周时胃主细胞开始分泌胃蛋白酶，出生时活性低，3个月后活性增加，18个月时达成人水平。生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月时已达成 人水平。故出生时新生儿消化蛋白质能力较好。 生后几个月小肠上皮细胞渗透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白(如牛奶蛋白、鸡蛋白蛋白)、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物吸收机会，产生过 敏或肠道感染。因此，对婴儿，特别是新生儿，食物的蛋白质应有一定。

2．脂肪胎儿2—3个月开始分泌胆汁，出生时胆汁缺乏，胃酸低。出生24周后胃酸达成入水平。婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，如：33—34周的早产儿脂肪的吸收率为65％～75％；足月儿脂肪的吸收率为90％；生后6个月婴儿对脂肪的吸收率达95％以上。 胎儿16周时已产生胰脂酶。因需胆盐激活，新生儿期胰腺分泌胰脂酶极少，几乎无法测定，2岁后达成人水平。生后肠脂酶分泌不足。新生儿胃脂肪酶作用不依赖胆盐和辅助因子，具有保持胃内合适酸度，抗胃酸和胃蛋白酶，其有助胃内脂肪消化，在一定程度上代偿了胰腺功能不足。母乳的脂肪酶亦可部分补偿胰脂酶的不足。

3．碳水化合物0～6个月婴儿食物中的碳水化合物主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。肠双糖酶的出现是肠功能发育的标志。肠双糖酶发育与胎龄有关，胎儿8个月时肠蔗糖酶、麦芽糖酶的活性达最高；肠乳糖酶活性逐渐增加，足月时达高峰。生后肠乳糖酶维持较高活性，断乳后活性逐渐下降。如儿童期进食乳类食物，可维持肠乳糖酶活性较高水平。胎儿34周时开始分泌唾液腺淀粉酶。婴儿生后几个月消化淀粉能力较差。出生时婴儿唾液腺淀粉酶和胰淀粉酶完全测不到；出生至3月内唾液腺淀粉酶活性低，3月后其活性逐渐增高，2岁时达成人水平；4—6个月婴儿开始分泌胰淀粉酶。随淀粉酶的成熟消化淀粉能力逐渐提高。新生儿十二指肠小肠。—淀粉酶活性低，但肠内葡萄糖化酶含量较高，约为成人的50％～100％，司补偿因淀粉酶不足，使淀粉发酵变为短链脂肪酸，帮助淀粉消化。早期喂淀粉食物并不激活淀粉酶活性，只增加淀粉酶分泌量，说明淀粉酶的成熟是的。 (二)与进食技能有关的消化道发育

1．觅食反射 是婴儿出生具有的一种最基本的进食动作。

2．吸吮发育婴儿口腔解剖发育特点是婴儿吸吮基础，如口腔小、舌短而宽、无牙、颊脂肪垫、颊肌与唇肌发育好。胎儿28周出现口腔吸—吞反射使少量羊水摄人，胎儿36周后吸吮与呼吸逐渐协调。2月龄左右的婴儿吸吮动作更成熟；4月龄时婴儿吸、吞动作可分开，可随意吸、吞；婴儿5个月时吸吮强，从咬反射到有意识咬的动作出现；6月龄婴儿可有意识张嘴接受勺及食物，以吸吮动作从杯中饮，常呛咳或舌伸出；8月婴儿仍以上唇吸吮勺内

食物。 食物的口腔刺激、味觉、乳头感觉、饥饿感均可刺激吸吮的发育。

3．吞咽发育出生时吞咽是反射引起，主要为舌体后部运动。4～6月龄时舌体下降，舌 的前部逐渐开始活动，可判别进食的部位，食物放在舌上可咬和吸，食物可达舌后部吞咽。 4．挤压反射新生儿至3～4月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。劓L最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种适应性功能，其生理意义是防止吞人不宜吞 人的东西。

5，咀嚼是有节奏的咬运动、滚动、磨的口腔协调运动。咀嚼发育代表小儿消化功能发育成熟。消化过程的口腔阶段的咀嚼动作是婴儿食物转换所必需的技能，其发展有赖于许多因0，哗习’’是一重要成分。后天咀嚼行为的学习的敏感期在4—6个月。有意训练7个月左右QJL咬嚼块状食物、从杯咂水，9个月始学用勺自喂，1岁学用杯喝奶，均有利于儿童口腔发 育成熟。 (三)胃排空(胃的运动)

胃排空与食糜的组成有关，脂肪、蛋白质可延长排空时间。如凝块大、脂肪多的食物影响胃的蠕动和分泌功能，胃内停留时间较长。水在胃的排空时间约0．5～1小时，母乳约2—3小时，牛乳3～4小时，混合食物4～5小时。温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间。

第二节 婴儿喂养方法 一、母乳喂养

母乳喂养是自人类以来就存在的一种天然喂养方式，而人工喂养只有100多年的历史。人工喂养科学技术的发展虽然拯救了许多生命，但在母亲和婴儿双方都产生问题，如营养、疾 病、情感等问题。

(一)人乳的特点人乳是婴儿的天然最好食物，对婴儿的健康生长发育有不可替代作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6月所需要的营养素、能量、液体量。哺乳不仅供给婴儿营养，同时还提供一些可供婴儿利用的现成物质，如脂肪酶、SIgA等，直到婴儿体内可自己合成。说明母婴间存在一种天然的生理生化关系。因此，母乳喂养是婴儿从胎内完全依赖 母亲摄取营养和断乳后完全生活的一种过渡营养方式。

1．营养丰富人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白的为p—酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1：4，与牛乳(4：1)有明显差别， 易被消化吸收。人乳中宏量营养素产能比例适宜(表5—2)。人乳喂养的婴儿很少产生过敏。 人乳中乙型乳糖(p—双糖)含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素；促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH下降，有利小肠钙的吸收。 表5—2 人乳与牛乳宏量营养素产能比（100ml） 成分母乳牛乳理想标准

碳水化合物6．9g(41％)5．0g(29％)40~50％ 脂 肪3．7g(50％)4．0g(52％)50％ 蛋白质1．5g(9％)3．3g(19％)11％ 能 量67kcal／dl69kcal/dl

人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收。 人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，如人乳中钙、磷比例适当(2：1)，含乳糖多，钙吸收好；人乳中含低分子量的锌结合因子—配体，易吸收，锌利用率高；人乳中铁含量为0．05吨／d1与牛奶(0．05吨／

d1)相似但人乳中铁吸收率(49％)高于牛奶(4％)。

人乳中维生素D含量较低，应鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进维生素D皮肤的光照合成；或适当补充维生素D。人乳中维生素K含量较低，应鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。 2．生物作用

(1)缓冲力小：人乳pH为3．6(牛奶pH 5．3)，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度(胃酸pH0．9—1．6)，利于酶发挥作用。

(2)含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫)：初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。

人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多，其中85％一90％为巨噬细胞，10％～15％淋巴细胞；免疫活性细胞释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用。人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。

人乳含较多乳铁蛋白，初乳含量更丰富(可达1741mg／L)，是人乳中重要的非特异性防御因子。人乳的乳铁蛋白对铁有强大的螯合能力，能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌赖以生长的铁，从而抑制细菌的生长。人乳的乳铁蛋白有杀菌、抗病毒、抗炎症和调理细胞因子的作用。

人乳中的溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳。双歧因子促乳酸杆菌生长，使肠道pH达4—5，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。人乳中补体、乳过氧化酶等参与机体免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖与肠粘膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似，可阻止细菌黏附于肠粘膜；促使乳酸杆菌及双歧杆菌的生长。

(3)生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白(上皮生长因子、神经生长因子)，以及某些酶和干扰素。

3．其他母乳喂养还有经济(仅1／5人工喂养费用)、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。

(二)人乳的成分变化

1．各期人乳成分初乳为孕后期与分娩4～5日以内的乳汁；5—14日为过渡乳；14日以后的乳汁为成熟乳。人乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关， 而维生素D、E不易由血进入乳汁，故与乳母饮食成分关系不大(表5—3)。 表5—3 各期人乳成分(g/L) 初乳过渡乳成熟乳

蛋白质22．515．611．5 脂 肪28．3．732．6 碳水化物75．977．475．0 矿物质3．12．42．1 钙0．30．30．4 磷0．20．20．2

初乳量少，深柠檬色，碱性，比重1．040～1．060(成熟乳1．030)，每日量约15ml～6ml；初乳含脂肪较少而蛋白质较多(主要为免疫球蛋白)；初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其它免疫活性细胞)，对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。随哺乳时间的延长蛋白质与矿物质含量逐渐减少。各期乳汁中乳糖的含量较恒定。

2．哺乳过程的乳汁成分变化 每次哺乳过程乳汁的成分亦随时间而变化。如将哺乳过

程分为三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高，可能是给婴儿停止哺乳的一个“安全信号”(表5—4)。

表5—4 各部分乳汁成分变化(g／L)

ⅠⅡⅢ

蛋白质11．．47．1

脂肪17．127．755．1

3．乳量 正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700ml~1000ml。一般产后6个月后乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。判断奶量是否充足是以婴儿体重增长情况、尿量多少与睡眠状况等综合判断。劝告母亲不要轻易放弃哺乳。

(三)建立良好的母乳喂养

成功的母乳喂养应当是母子双方都积极参与并感到满足。当母亲喂养能力提高，婴儿的摄乳量也将提高。因此，建立良好的母乳喂养有三个条件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳时出现有效的射乳反射；三是婴儿有力的吸吮。

1．产前准备 大多数健康的孕妇都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳则需孕妇身、心两方面的准备和积极的措施。保证孕母合理营养，孕期体重增加适当(12ks一14kg)，母体可贮存足够脂肪，供哺乳能量的消耗。

2．乳头保健 孕母在妊娠后期每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗乳头；乳头内陷者用两手拇指从不同的角度按捺乳头两侧并向周围牵拉，每日1 55数次；哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用。这些方法可防止因出现乳头皲裂及乳头内陷而中止哺乳。

3．刺激催乳素分泌 吸吮对乳头的刺激可反射性地促进泌乳。0～2月的小婴儿每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳头得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮是促进乳汁分泌的重要因素，使催乳素在血中维持较高的浓度。产后2周乳晕的传人神经特别敏感，诱导催产素分泌的条件反射易于建立，是建立母乳喂养的关键时期。吸吮是主要的条件刺激，应尽早开奶(产后15分钟～2小时内)。尽早开奶可减轻婴儿生理性黄疸，同时还可减轻生理性体重下降、低血糖的发生。

4．促进乳房分泌 吸乳前让母亲先湿热敷乳房，促进乳房循环流量。2～3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，促进乳房感觉神经的传导和泌乳。两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳应让乳汁排空。

5．正确的喂哺技巧 正确的母、儿喂哺姿势可刺激婴儿的口腔动力，有利于吸吮。正确的喂哺技巧还包括如何唤起婴儿的最佳进奶状态，如哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射；等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感、已更换干净的尿布。

6．乳母心情愉快 因与泌乳有关的多种激素都直接或间接地受下丘脑的调节，下丘脑功能与情绪有关。故泌乳受情绪的影响很大，心情压抑可以刺激肾上腺素分泌，使乳腺血流量减少，阻碍营养物质和有关激素进入乳房，从而使乳汁分泌减少。刻板地规定哺乳时间也可造成精神紧张，故在婴儿早期应采取按需哺乳的方式并保证孕妇和乳母的身心愉快和充足的睡眠，避免精神紧张，可促进泌乳。 (四)不宜哺乳的情况

凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神

病、癫痫或心功能不全等。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。 二、部分母乳喂养

同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种情况。

1．补授法 母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4月内的婴儿。补授时，母乳哺喂次数一般不变，每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或兽乳补足母乳不足部分。这样有利于刺激母乳分泌。补授的乳量由小儿食欲及母乳量多少而定，即“缺多少补多少”。

2．代授法 用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿至4～6月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。依次类推直到完全替代所有的母乳。 4个月内的婴儿母乳量不足时，如用代授法，减少了母乳哺喂次数，乳头得到的刺激减少，乳汁分泌降低。4～6个月婴儿如用补授法，婴儿易眷恋母乳，难以断离。

三、人工喂养

4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其它兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。 (一)兽乳的特点(以牛乳为例)

人工喂养时常用牛乳，但成分不适合婴儿。

1．乳糖含量低 牛乳的乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利大肠杆菌的生长。 2，宏量营养素比例不当 牛乳蛋白质含量较人乳为高，且以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块；牛乳的氨基酸比例不当；牛乳脂肪颗滴大，而且缺乏脂肪酶，较难消化；牛乳不饱和脂肪酸(亚麻酸)(2％)低于人乳(8％)。牛乳含磷高，磷易与酪蛋白结合，影响钙的吸收。

3．肾负荷重 牛乳含矿物质比人乳多3—3．5倍，增加婴儿肾脏的溶质负荷，对婴儿肾脏有潜在的损害。

4．缺乏免疫因子 牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别，故牛乳喂养的婴儿患感染性病的机会较多。

羊乳的营养价值与牛乳大致相同，蛋白质凝块较牛奶细而软，脂肪颗粒大小与人乳相仿。但羊乳中叶酸含量很少，长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血。马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，故不宜长期哺用。 (二)牛乳的改造

由于种类的差异，兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿。故一般人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶。

1．配方奶粉 是以牛乳为基础改造的奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾功能，如降低其酪蛋白、无机盐的含量等；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖；强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D、β胡萝卜素和微量元素铁、锌等。使用时按年龄选用。 合理的奶粉调配在保证婴儿营养摄人中至关重要。一般市售配方奶粉配有统一规格的专用小勺，重量比均为1：7，如盛4．4g奶粉的专用小勺，一勺宜加入30ml温开水。

2．全牛乳的家庭改建 若如五条件选用配方奶而采用兽乳喂养婴儿时，必须改造，不宜直接采用兽乳喂养婴儿。

(1)加热：煮沸可达到灭菌的要求，且能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。

(2)加糖：婴儿食用全牛乳应加糖。这不是为增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳与母乳能量相近)，而是改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便(表5—5)。一般每100ml牛奶中可加蔗糖5—8克。加糖过多或过少均不利于婴儿营养。 表5—5 宏量营养素产能比较（％）

人乳8％糖牛奶牛奶 蛋白质91319 脂肪503652

碳水化物415129 总能量(kcal)679967

(3)加水：降低牛奶矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周者可采用2：1奶(即2份牛奶加1份水)；以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；满月后即可用全奶。

(三)奶量摄人的估计(6个月以内)

实际工作中为正确指导家长或评价婴儿的营养状况，常常需要估计婴儿奶量的摄人量。婴

儿的体重、RNIs、以及奶制品规格是估计婴儿奶量的必备资料。

1．配方奶粉摄人量估计 一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal(2029N)，婴儿能量需要量约为100kcal／(kg•d)[418．4N／(kg•d)]，故需婴儿配方奶粉20g／(kg•d)可满足需要。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量亦可满足需要。

2．全牛奶摄入量估计 100ml全牛奶67kcal(280．33KJ)，8％糖牛乳100ml供能约100kcal(418．4KJ)，婴儿的能量需要量为100kcal／(kg•d)(418．4KJ)／(kg•d)，婴儿需8％糖牛乳100ml／(kg•d)。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量(总液量)达150ml／(kg•d)。 (四)正确的喂哺技巧

同母乳喂养一样，人工喂养喂哺婴儿亦需要有正确的喂哺技巧，包括正确的喂哺姿势、唤起婴儿的最佳进奶状态。人工喂养喂哺婴儿应特别注意选用适宜的奶嘴和奶瓶、奶液的温度、喂哺时奶瓶的位置。

四、婴儿食物转换

婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要有由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期。过渡时期食物常称之换乳食物、亦称辅食、或断乳食物。在这个食物转换的过渡时期应让婴儿逐渐接受成人固体食物，培养儿童对各类食物的喜爱和自己的进食能力。 (一)不同喂养方式婴儿的食物转换

婴儿喂养的食物转换过程是让婴儿逐渐适应各种食物的味道、培养婴儿对其他食物感兴趣、逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体为主的过程。由于生后不同的喂养方式在食物转换的过渡时期婴儿喂养的模式略有不同。母乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶或兽乳完全替代母乳，同时引入其他食物；部分母乳喂养和人工喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。 (二)过渡期食物

是除母乳或配方奶(兽乳)外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物(半固体食物) (表5—7)。给婴儿引入食物的时间和过程应适合婴儿的接受能力，保证食物的结构、风味等能够被婴儿接受。

应根据婴儿发育状况决定引入其他食物。一般应在婴儿体重达6．5kg～7kg，此时年龄多为4-6月龄。

给婴儿首先选择的其他食物应易于吸收、能满足生长需要、又不易产生食物过敏的食物。因4-6个月龄的婴儿体内贮存铁消耗已尽，选择的食物还应给婴儿补充铁营养。通常能满足这些条件的食物是强化铁的米粉。其次引入的食物是根块茎蔬菜、水果，可补充维生素、矿物质营养；7-8个月龄后逐渐引入动物性食物，如鱼类、蛋类、肉类、和豆制品。引入的食物制作应以当地食物为基础，注意食物的质地、营养密度、卫生、制作多样性。此期仍应保证600-800ml乳类，为婴儿营养的主要来源。 最初的对新食物的抵抗可通过多次体验改变。因此，婴儿食物转变期有一对其他食物的习惯过程。此期让婴儿熟悉多种食物，特别是蔬菜类，有利于儿童期转换的食物。因此食物加入应由少到多，即在哺乳后立即给与婴儿少量强化铁的米粉(1勺一2勺一多勺)，6—7月龄后可代替1-2次乳量；一种到多种，如蔬菜的引入，应每种菜泥(茸)尝2次／日，直至3—4日婴儿习惯后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。为训练婴儿的进食能力应注意引入的方法和食物的质地。如用勺、杯进食可帮助口腔动作协调，学习吞咽；7～9个月后食物的质地从泥(茸)状过渡到碎末状可帮助学习咀嚼，增加食物的能量密度。此期还应注意婴儿神经心理发育对食物转变的作用，如允许手抓食物，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于眼手动作协调和培养能力。 表5-6 过渡期食物的引入 月龄食物性状种 类餐数进食技能

主餐辅餐

4—6月泥状食物菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶6次奶(断夜间奶)逐渐加至1次用勺喂

7—9月末状食物软饭(面)、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、配方米粉、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯

10~12月碎食物软饭(面)、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果2餐饭2～3次奶1次水果抓食 断奶瓶自用勺

(三)婴儿期易出现的问题

1．溢乳 15％的婴儿常出现溢乳，可因过度喂养、不成熟的胃肠运动类型、不稳定的进食时间。同时，婴儿胃水平位置，韧带松弛，易折叠；贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育好的消化道的解剖生理特点使6个月内的小婴儿常常出见胃食道反流(gastrc~ophagealrenex，GER)。此外，喂养方法不当，如奶头过大、吞人气体过多时，婴儿也往往出现溢乳。 2．食物引入时间不当 过早引入固体食物影响母乳铁吸收、增加食物过敏、肠道感染的机会；过晚引入其他食物，错过味觉、咀嚼功能发育关键年龄，造成进食行为异常，断离母乳困难，以致婴儿营养不足。

3．能量及营养素摄人不足 8～9个月的婴儿已可接受能量密度较高的成人固体食物。如经常食用能量密度低的食物，或摄人液量过多，婴儿可表现进食后不满足，体重增长不足、下降，或在安睡后常于夜间醒来要求进食。摄人食物单调，易发生营养素缺乏。

婴儿后期消化功能发育较成熟，应注意逐渐增加婴儿6个月后的固体食物能量密度比(表5-7)，满足生长需要。避免给婴儿过多液量影响进食，因婴儿食物构成仍有较多的乳类，食物质地较软，含水量已较多。

表5-7 乳类和其他食物提供提供能量比 6-8月9-11月12-23月 能量RNI(kcal／d)

(kJ)682

(2853) 830 (3473)1092 (4569)

乳类提供能量(kcal／d) (KJ)486 (2033)375

(1569)313 (1310)

其他食物提供能量(kcal／d) (kJ)196 820455

1904779 3260

其他食物提供能量比(％)295571

4．进餐频繁 胃的排空与否与消化能力密切相关。婴儿进餐频繁(超过7—8次／日)， 或延迟停止夜间进食，使胃排空不足，影响婴儿食欲。一般，安排婴儿一日六餐有利于消 化。

5，喂养困难 难以适应环境、过度敏感气质的婴儿常常有不稳定的进食时间，常常表现 喂养困难。

第三节 幼儿营养与膳食安排 一、幼儿进食特点

1．生长速度减慢 一岁后儿童生长逐渐平稳。因此，幼儿进食相对稳定，较婴儿期旺盛的食欲相对略有下降。

2，心理行为影响 幼儿神经心理发育迅速，对周围世界充满好奇心，表现出探索性行为，龄时也表现出强烈的自我进食欲望。成人如忽略了儿童的要求，仍按小婴儿的方法抚养，儿童可表示不合作与违拗心理；而且儿童注意力易被分散，儿童进食时玩玩具、看电视等做法都会降低对食物的注意力，进食下降。应允许儿童参与进食，满足其自我进食欲望，培养进食能力。

3．家庭成员的影响 家庭成员进食的行为和对食物的反应可作为小儿的榜样。由于学习与社会的作用，小儿的进食过程形成了以后接受食物的类型。如给小儿食物是在一积极的社会情况下(如奖励，或与愉快的社会行为有关)，则小儿对食物的偏爱会增加；强迫进食可使小儿不喜欢有营养的食物。 4，进食技能发育状况 幼儿的进食技能发育状况与婴儿期的训练有关，错过训练吞咽、咀嚼的关键期，长期食物过细，幼儿期会表现不愿吃固体食物，或“包在嘴中不吞”。 5，食欲波动 幼儿有准确的判断能量摄人的能力。这种能力不但是一餐中表现出来，连续几餐都可被证实。幼儿可能一日早餐吃很多，次日早餐什么也没吃；一天中吃得少的早餐可能会有吃较多的中餐，和较少的晚餐。变化的进食行为提示幼儿有调节进食的能力。研究显示幼儿餐间摄入的差别可达40％，但一日的能量摄人比较一致，只有10％的变化。 二、幼儿膳食安排

膳食中各种营养素和能量的摄人需满足该年龄阶段儿童的生理需要，蛋白质每日40g左右，其中优质蛋白(动物性蛋白质和豆类蛋白质)应占总蛋白的1／3～1／2。蛋白质、脂肪和碳水

化物产能之比约为10％一15％：25％～30％：50％～60％。但膳食安排需合理，四餐(奶类2，主食2)二点为宜。频繁进食、夜间进食、过多饮水均会影响小儿的食欲。

第四节 营养状况评价的原则

儿童营养状况评价一般通过临床询问和营养调查进行评估，包括临床表现、体格发育评价、膳食调查以及实验室检查。因此仅仅据膳食评价结果尚不能确定人群或个体的营养状况，但把通过准确的收集膳食摄人资料，正确选择评价参考值(因营养素不同，DRIs提供的参数不同)，将膳食营养素摄人量与相应的DRIs进行比较还是合理的。

1．个体营养素摄人量评估 对一个人的膳食评价是为了说明此个体的营养素摄人量是否充足，可比较实际摄人量和相应人群需要量中值加以判断。如摄人量远高于需要量中值，则此人的摄人量是充足的；反之，如摄人量远低于需要量中值，则此人的摄人量是可能不充足。

2．群体营养素摄人量评估 对一个群体的膳食评价是为了说明群体中某种营养素的摄入量不足或过多的流行情况(比例)，以及亚人群间摄人量的差别。用比较营养素的摄人量与需要量来评价。 3．膳食调查

(1)膳食调查方法：①称重法：实际称量各餐进食量，以生剧比例计算实际摄人量。查“食物成分表”得出今日主要营养素的量(人均量)。通常应按季节、食物供给不同每季度测一次。调查需准备表格、食物成分表、计算器、称(食物、器皿重)。称重法的优点是准确，但较复杂，调查时间较长(3～4日)。多应用集体儿童膳食调查，也可据调查目的选择个人进行膳食调查。常以平均数法分析结果，即从每日摄人食物种类、数量计算各种食物中某营养素的总量，用日人数算出人平均摄人量。日人数为三餐人数的平均数。(注：如三餐就餐儿童数相差太大，应按日人数计算出人平均摄人量。日人数二早餐主食量／早餐人数十中餐主食量／中餐人数+晚餐主食量／晚餐人数)②询问法：多用于个人膳食调查，采用询问前1—3日进食情况进行计算。询问法简单，易于临床使用，但因结果受被调查对象报告情况或调查者对市场供应情况以及器具熟悉程度而不准确。使用频数表、询问表分类询问，可中间增加结果的可靠性。计算与结果分析同称重法。③记帐法 多用于集体儿童膳食调查，以食物记出入库的量算。记帐法简单，但结果不准确，要求记录时间较长。计算与结果分析同称重法。 (2)膳食评价：将膳食调查结果与DRIs比较。①营养素摄人：当能量摄人>85％RNI或AI时，显示能量摄人足够，<70％说明能量摄人不足；当蛋白质摄人>80％RNI或AI时，显示蛋白质摄人足够，<70％说明蛋白质摄人不足；优质蛋白应占膳食中蛋白质1／2以上；矿物质、维生素摄人应>80％RNI或AIo②宏量营养素供能比例：膳食中宏量营养素比例应适当，即蛋白质产能应占总能量的10％～15％，脂类占总能量的20％一25％，碳水化合物占总能量的50％～60％。③膳食能量分布：每日三餐食物供能亦应适当，即早餐供能应占一日总能量的25％～30％，中餐应占总能量的35％一45％，点心占总能量的10％，晚餐应占总能量的25％～30％。

4．体格发育评价(见有关章节)。

5．体格检查 除常规体格检查外，注意有关营养素缺乏体征。

6．实验室检查 了解机体某种营养素贮存、缺乏水平。通过实验方法测定小儿体液或排泄物中各种营养素及其代谢产物、或其它有关的化学成分，了解食物中营养素的吸收利用情况。