襄阳市科技型中小企业技术创新基金验收表

襄阳市科技型中小企业技术创新基金

项 目 验 收 申 请 表

项目名称： 企业名称（公章）： 企业法人代码： 合同支持金额： 万元 项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日

企业法定代表人： 电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日

襄阳市科学技术局 2015年4月

附表一 基金项目总体技术指标完成情况

企业资产规模 企业就业人数 企业资产规模 企业就业人数 万元 达到的生产阶段 人 其中因项目实施新增就业人数 人 人 基金项目合同约定的总体目标 项目完成时实现的总体目标 万元 达到的生产阶段 人 其中因项目实施新增就业人数 项目执行过程中采用的关键技术 项目完成时达到的主要技术性能指标 附表二 基金项目经济、质量指标完成情况

企业年总收入 基金项目立项时的企业年度经济指标 净利润 万元 万元 总资产 缴税总额 万元 万元 万元 总资产 缴税总额 缴 税 总 额 创 汇 缴 税 总 额 创 汇 以下填入项目在执行期内取得的发明专利、实用新型专利号及专利名称 万元 万元 万元 万美元 万元 万美元 申报项目（产品）的累计销售收入 基金项目验收时的企业年度经济指标 基金项目（产品）合同约定实施的累计经济指标 项目（产品）验收时达到的累计经济指标 企业年总收入 净利润 销 售 收 入 净 利 润 销 售 收 入 净 利 润 万元 万元 万元 万元 万元 万元 1、企业通过的质量认证体系证书 基金项目合同 计划实现的 质量标准 2、项目通过的国家相关行业许可 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 1、企业通过的质量认证体系 2、项目通过的国家相关行业许可 项目完成时 达到的 质量标准 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 1、基金项目立项时的企业年度经济指标：基金项目申请时的上一年度经济指标（无销售的初创期企业，可填写发生第一笔销售收入时的当年度经济指标）；

2、基金项目验收时的企业年度经济指标：基金项目验收时的上一年度经济指标或验收时前12个月的销售额合计。

附表三 基金项目资金使用情况

项目合同约定的 总 投 资 额 项目实际完成的投资额合计 企业自筹 银行贷款 项目 市科技经新增 费投入 投资 来源 其 他 万元 万元 其中新增投资 万元 万元 万元 万元 万元 其他的资金来源说明 合 计 项目产品开发及试制 项目 新增 投资 支出 情况 其中:购买仪器、设备 购置生产设备 贷款贴息 流动资金 销售费用 基 建 其 他

万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 附表四 基金项目执行期内取得的成果

成果名称 成果简述： 成果名称 完成时间 完成时间 附表四 基金项目执行期内取得的成果

项目在重大工程和突发事件中的应用： 附表五 基金项目执行情况总结

基金 项目 实施 情况 及合 同指 标完 成情 况 项目 验收 时的 企业 成长 情况 (包括企业资产规模、总收入、净利润、缴税总额等方面) 创新 基金 对项 目实 施和 企业 发展 带来 的影 响 企业负责人（公章）：