腰背痛的病因和临床治疗

腰背痛的病因和临床治疗

腰背痛(Low Back Pain LBP)指腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称。据统计70%～80%的人在其一生中经历着一次以上的腰背痛，直接影响工作和生活。腰背痛是临床常见的主诉症状，绝大多数人有了腰背痛可能首先想到的是腰肌劳损，腰椎间盘突出。曾经看到一篇文章，是国内某治疗腰背痛的“名医”所写，文章题目颇为偏激，具体如何写的忘记了，但内容意为医生把腰椎间盘突出作为腰背痛的主要原因而忽悠患者。当时看了文章后第一感受就是要么文章作者是他在忽悠患者，要么对椎间盘突出症认识不深。

其实，患有腰背痛的病人，原因都不尽相同，例如老人家多因骨质疏松、关节退化而造成腰背痛，而年青人多肌肉创伤劳损、疲劳或椎间盘突出 。但由于腰背部骨骼、肌肉、韧带、血管、神经分布的复杂性，常常给疾病的诊断带来困难。根据病因分为以下几大类：

1. 外伤：包括急性、慢性外伤所导致的腰背部肌肉急性或慢性的损伤，脊柱椎体及附件的损伤、骨折。对于骨质疏松患者，极轻微的外伤或无明显外伤因素都可导致椎体骨折而导致疼痛。慢性的损伤导致肌肉劳损、韧带慢性损伤、棘间韧带损伤等都可导致腰背部疼痛；

2. 脊椎退行性病变：如骨质增生、椎间盘突出、韧带肥厚等都可导致椎管狭窄、神经根受压而出现腰背痛症状；椎体小关节退变，关节功能紊乱，椎体滑脱等也可导致腰背部疼痛；

3. 脊柱发育不良：如骨性椎管狭窄、腰椎骶化、单侧腰椎横突过度肥大与骶/髂形成关节、椎弓根先天不连、脊椎隐裂、棘突过度增生等、脊柱侧弯、椎体发育畸形如半椎体、蝴蝶椎等；

4. 免疫性疾病或全身性疾病：如强直性脊柱炎，硬化性骶髂关节炎等； 5. 脊椎肿瘤或类肿瘤病变：如椎体血管瘤、骨髓瘤、动脉瘤样骨囊肿、转移性肿瘤、巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等；

6. 椎管内病变：脊髓外肿瘤如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、表皮样囊肿、血管畸形等；

7. 椎体感染性病变：如椎体结核、椎体炎症、椎间盘炎症等； 8. 腹膜后病变：如腹膜后肿瘤、淋巴结肿大或肿瘤转移、胰腺癌、胆囊炎或胆囊结石、十二指肠球后溃疡并发症、结肠肿瘤、肾癌或输尿管结石、感染等；

9. 生殖系统病变：妇科如盆腔炎、附件炎、盆腔瘀血、子宫后倾、子宫肌瘤等；男性的前列腺炎、精囊腺炎等；

10. 内分泌系统疾病：骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进等； 11. 中毒性疾病：氟骨症等。

由于可引起腰背痛的疾病过多，需要临床医生根据病人的主诉、年龄、职业特征、发病时间、临床表现及查体、化验检查、影像学检查而逐一排除病变。上述疾病只是临床需要排除的常见疾病，还有一些少见疾病，而这些疾病已涉及骨科、风湿免疫科、妇科、泌尿科、肿瘤科、内分泌科、中医外科或康复科、介入治疗科等，可见其疾病并不是我们所想象的那么简单。所以，当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科腹外科内科等会诊。

近年来随着对腰背痛研究的不断深入,认识的逐步提高,产生了各种各样的治疗方法，主要包括口服药物治疗、注射治疗、麦肯基疗法、持续低剂量热裹法、手术治疗、动力固定系统及心理治疗。治疗的目的在于区分根性和非根性疼痛，针对病因治疗，同时减轻疼痛，改善功能，预防疼痛慢性化。

（一）口服药物治疗

1、非甾类消炎药：如阿斯匹林、芬必得、双氯芬酸钠、氯诺昔康等。对炎性疼痛和骨关节疼痛，非甾类消炎药是首选的指征，但长期应用应注意可能引起消化道出血，血小板功能障碍和肾功能损害等并发症。

2、非麻醉性镇痛药：如舒敏(曲马多)，该药为人工合成的中枢性镇痛药，其镇痛机制包括了与阿片受体结合(与μ受体亲和力为吗啡的1/6000)及抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取等两个方面，两种机制协同达到强止痛作用。适用于中重度疼痛，口服生物利用度高，不管是静注、口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药几乎不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感和平滑肌等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。已上市有速释胶囊及缓释片。

3、麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。

（二）注射疗法

1 椎管内注射臭氧：臭氧是一种强氧化剂,具有很强的抗菌和镇痛作用。利用这个特点,在影像学的辅助下,将臭氧注射到椎间盘内,氧化髓核蛋白多糖,并使髓核分子脱水和萎缩,能有效将椎间盘内的压力降低,缓解腰痛症状。该技术操作安全、简便,费用低廉,效果确切,是一种极有发展前途的微创治疗方法。

2 注氧加干扰电流治疗：以纯氧注入骶棘肌筋膜下,强手法推、挤、擦、局部病点指压,加上干扰电流在人体内交叉干扰处形成干扰场,具有低、中频两种电流的特性作用于局部,使粘连的肌肉筋膜松解、拔离。注氧加干扰电流、指压、综合疗法,临床治愈率明显提高,疗程相应缩短,是治疗LBP有的手段。

（三）麦肯基疗法：麦肯基疗法由新西兰物理治疗师麦肯基创立,其治疗要点包括:提供了l8个腰痛治疗程序,即9个体操动作、1个自我手法动作、7个由治疗师施行的手法动作、1个由器械施行的动作,为9种腰痛提供了适当的治疗程序及注意事项。麦肯基腰痛治疗技术的关键是强调患者自己主动参与治疗,认为自我形成的治疗力量远大于治疗师,形成自我治疗力量的主要途径是姿势训练和反复运动训练。这与中国整脊学理论明确提出的理筋、调曲、练功三大治疗原则中的练功原则完全一样。其治疗的理论基础是恢复患者腰背部的力学平衡。

（四）持续低剂量热裹法：治疗LBP的物理疗法很多,包括推拿按摩、红

外线照射、水疗、经皮神经电刺激疗法( TENS) 、超激光和热敷等。均能使疼痛得到缓解,提高躯干侧屈活动度,减轻肌紧张程度,降低残疾程度,改善睡眠质量,减轻入睡困难,且无严重不良反应。

(五)手术治疗：对LBP的治疗应首先考虑非手术疗法,即使是手术治疗,也应以微创手术为主。在微创治疗的早期曾出现过胶原酶溶核术、经皮电切吸术(APLD)等,其不良反应较大或因疗效不确切,目前已较少应用。近年来,微创治疗技术有了长足的发展。与常规手术相比,其优点显而易见。常见的包括经皮激光椎间盘减压术( PLDD), 椎间盘内电热疗法( IDET)，椎间盘射频消融术，开放式手术治疗等。

（六）动力固定系统在LBP治疗中的作用：动力固定系统在LBP治疗中的作用越来越受到重视。退变的腰椎运动节段常表现为不稳定,这种不稳定是产生疼痛的原因。消除受累节段的运动可消除不稳定,进而使疼痛消失。经研究表明,退变椎间盘疼痛的产生与应力传导模式有关,而与绝对应力水平无关。临床上患者常常主诉下腰痛与体位及姿势有关,而与活动无关等综合多篇文献后认为,异常活动所致椎间盘内应力分布模式的异常而非异常活动,是引起下腰痛的直接原因,并提出动力性固定的概念。动力性固定也可称作软固定或灵活固定,它只对腰椎固定而不融合,置于脊柱后方可以增加局部的脊柱前凸,不稳节段的运动范围,从而使运动节段的应力传导模式恢复正常或接近正常,进而解除疼痛。

（七）心理治疗：长期慢性LBP会对患者的情绪和心理产生严重的影响,英国学者认为慢性疼痛患者100%有抑郁症,美国为70%～80%。故抗抑郁治疗应引起高度重视。单一的治疗方法常不能解决LBP的所有问题。不同方法的有机结合以及不同学科的配合治疗将是治愈LBP的最终途径。

所以，乐观向上，举止健康合理，并经常保持运动，对维护身体健康和防治腰背痛是极为重要。