脑损伤作业治疗评估表

脑损伤作业治疗评估表

姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号： 入院日期： 诊断： 主诉：

一般情况： 意识：□清楚 □唤起 □模糊 □昏迷 □其他 动力/合作性：□差 □一般 □良好 情绪：□否认 □紧张 □愤怒 □忧郁 □适应 关节活动幅度： 受限关节 □髋 □膝 □踝 □身躯 □肩 □手肘 □手腕 □手指 位置感觉：（+正常 —缺损 0消失） □肩 □手肘 □手腕 □髋 □膝 □足踝 感知 （等级：—负 +正 ±缺损） □失认症 □身体形象障碍 □空间关系障碍 □单侧忽略 □失用症 认知 （等级：—负 +正 ±缺损） □专注力 □定向性 □记忆 □解决问题能力 肌张力 （0 1 1+ 2 3 4 ） 上肢：近端 远端 下肢：近端 远端 平衡 坐平衡 级 站平衡 级 布氏阶段 手： 手臂： 下肢： 协调：临床特征： □震颤 □动幅障碍 □运动失调 □其他 理解： □差 □一般 □良好

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ADL评分量表 ：

（20分：完全需要依赖 ；20—40分：需要很大帮助；40—60分：需要帮助；＞60分：基本自理） 项 目 进餐 入厕 梳洗修饰 洗澡 更衣 体位转移 行走 上下楼梯 小便控制 大便控制 巴氏量表总分：

治疗问题: 治疗计划: 治疗目标:

1.短期目标：___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2.中期目标：___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3.长期目标：___________________________________________________________________

治疗师签名：_____________ 日期：________________

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□10 □10 □5 □5 □10 □15 □15 □10 □10 □10 □5 □5 □0 □0 □5 □10 □10 □5 □5 □5 □5 □5 □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0 分