・７４０・ ｕ －￣．－２０１０年８月第１５卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏ１ｏｇｖ．Ａｕｇ．２０１０．Ｖｏ１．１５．Ｎｏ．８ １２８层螺旋ＣＴ全脑灌注诊断脑肿瘤的应用研究 ４０４０００ 重庆 重庆市万州区三峡中心医院影像科 曾文兵，汪明全，王 毅 ，吴 炅 ，罗江平，温 云，骆少明，汪俊言 【摘要】 目的评价１２８层螺旋ｃＴ全脑灌注成像对脑肿瘤的诊断价值及其临床意义。方法 回顾性分析经手术和 病理组织学证实的３６例脑肿瘤患者的全脑ＣＴ灌注成像资料。采用西门子１２８层螺旋ＣＴ行全脑ＣＴ灌注成像，通过灌注分 析软件获得时间一密度曲线（ＴＤＣ），观测脑肿瘤和对侧脑组织的血流量（ＣＢＦ）、血容量（ＣＢＶ）、峰值时间（ 兀ＩＰ）和毛细血管表 面通透性（Ｐｓ）等灌注参数，借助三点分级法评价单纯轴位图像与全脑灌注图像之间的差异，并对灌注参数进行统计学分 析。结果在所有病例中，全脑灌注图像平均视觉评价分数明显高于单纯轴向灌注图（ｔ＝一１１．８５２，Ｐ：０．０００），且对病 变定位更为精确。不同种类脑肿瘤ＴＤＣ具有各自不同特征，高级别胶质瘤ＴＤＣ呈速升速降型，脑膜瘤与转移瘤均呈速升缓 降型，有助于其鉴别诊断。统计学分析显示，肿瘤与对侧正常脑组织之间ＣＢＦ、ＣＢＶ及Ｐｓ值的差异均有统计学意义（Ｐ＜ ０．０１），３种脑肿瘤之间ＣＢＦ、１Ⅵ，和ＰＳ值差异亦有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论肿瘤的类型。 １２８层螺旋ＣＴ灌注成像结合ＣＴ增强可用 于全面评估脑血流灌注状态，有利于脑肿瘤的术前整体评估和精确定位；时间一密度曲线和灌注参数可用于量化分析和鉴定脑 【关键词】脑肿瘤；ｃＴ灌注；多层螺旋ｃＴ；体层摄影术；ｘ线计算机 中图分类号：Ｒ７３９．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—０４６０（２０１０）０８—０７４０—０５ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ １２８－ｓｌｉｃｅ ｆｏｕｒ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｗｈｏｌｅ－ｂｒａｉｎ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ ＺＥＮＧ耽凡－ｂｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｍｉｎｇ—ｑｕａｎ，ＷＡＮＧ Ｙｉ，ＷＵ Ｊｉｏｎｇ，ＬＵＯ Ｊｉａｎｇ－ｐｉｎ，ＷＥＮ Ｙｕｎ，ＬＵＯ Ｓｈａｏ—ｍｉｎｇ， ＷＡＮＧ Ｊｕｎ－ｙａｈ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｗａｎｚｈｏｕ Ｔｈｒｅｅ Ｇｏｒｇｅｓ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０４０００，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ Ｙｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｗｈｘｌ＠ｑｑ．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ １２８一ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｗｈｏｌｅ—ｂｒａｉｎ ｐｅｒｆｕ— ｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ—ｂｒａｉｎ ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ（ＣＴＰ）ｉｍａｇｉｎｇ ｄａｔａ ｏｆ ３６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒ ｃｏｎｉｆｒｍｅｄ ｓｕｒｇｉｅａｌｌｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａ Ｓｉｅｍｅｎｓ １２８一ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｓｃａｎｎｅｒ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ—ｂｒａｉｎ ＣＴＰ ｉｍａｇｉｎｇ．Ａ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｏｆｔｗａｒｅ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｏｂｔａｉｎ ｔｉｍｅ—ｄｅｎｓｉｔｙ ｃｕｒｖｅｓ（ＴＤＣ），ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒｏｕｓ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒｌａ ｂｒａｉｎ ｔｉｓｓｕｌａｒ ｂｌｏｏｄ ｌｆｏｗ（ＣＢＦ），ｂｌｏｏｄ ｖｏｌｕｍｅ（ＣＢＶ），ｔｉｍｅ ｔｏ ｐｅａｋ（ 兀１Ｐ），ａｎｄ ｅａｐｉｌｌａｒｙ ｐｅｍｅｒａｂｉｌｉｔｙ ｓｕｒｆａｃｅ（ＰＳ）ｖｌｕｅｓ．Ｔｈｅ ａｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｓｉｍｐｌｅ ａｘｉｓ ｉｍａｇｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｍａｇｅｓ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅｓｅ ＣＴＰ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｓｔａｔｉｓｔｉ— ｃａｌｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｖｉｓｕａｌ ｒａｔｉｎｇ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ｗｈｏｌｅ—ｂｒａｉｎ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ａｘｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｅｓ ｉｎ ａｌｌ ｃａｓｅｓ（ｔ＝一１ １．８５２，Ｐ＝０．０００），ａｎｄ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ—ｂｒａｉｎ ｐｅｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｅｓ ｗｅｒｅ ｍｏｒｅ ｐｒｅｃｉｓｅ ｉｎ ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ ａ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｕｒ． Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ ｈａｖｅ ｔｈｅｉｒ ｏｗｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ＴＤＣｓ．ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅｉｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅ ｔｒｅｎｄ ｈｉｇｈ—ｇｒａｄｅ ｇｌｉｏｍａｓ ｓｈｏｗｅｄ ｕｐ ｓｐｅｅｄ ｄｏｗｎｈｉｌｌ—ｔｙｐｅ，ａｎｄ ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｍｅｎｉｎｇｉｏｍａｓ ａｎｄ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｔｕｍｏｒｓ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｓｐｅｅｄ ｕｐ ｓｌｏｗ ｄｏｗｎ－ ｔｙｐｅ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｎａｌａｙｓｉｓ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｎｉｇｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．叭）ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｕｍｏｒｏｕｓ ａｎｄ ｅｏｎｔｒａｌａｔｅｒｌａ ｂｒａｉｎ ｔｉｓｓｕｅ，ａｎｄ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｔｔｌｍｏｒｏｕｓ ｐｅｆｆｕｓｉｏｎ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ（ＣＢＦ，１ＴｒＰ ａｎｄ ＰＳ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ １２８一ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａ— ｇｉｎｇ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｈａｎｃｅｄ ＣＴ ｓｃａｎ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｂｌｏｏｄ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｈｕｍａｎ ｂｒａｉｎ，ａｎｄ ｍａｋｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｖｅｒａｌｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｃｉｓｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ ｆｏｒ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ．Ｔｈｅ ＴＤＣｓ ａｎｄ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｏｒ ｆｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｉｄｅｎ－ ｔｉｆｉｎｇ ｔｈｅ ｃａｔｅｇｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ； ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ； Ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ；Ｘ—ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｒ 基金项目：重庆市卫生局和万州区科委攻关课题（２００９０３０３０） １ ４０００４２第三军医大学第三附属医院野战外科研究所放射科 ２ 通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｗｈｘｌ＠ｑｑ．ｃｏｒｌｌ ２０１０年８月第１５卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ・７４１・ 近年来，随着ＣＴ灌注（ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＣＴＰ）成像 的问世和临床应用，使得ＣＴ由原来主要反映解剖 形态学改变向既能反映宏观的大体形态，又能揭示 微观代谢和功能状态演变的方向发展，是一种极具 潜力的影像学新技术 Ｊ。常规多层螺旋ＣＴＰ受限 于探测器的物理宽度，扫描范围狭窄，即使是６４层 ＣＴＰ的扫描范围也仅限于４ ｃｍ，而本文中所应用的 １２８层螺旋ＣＴＰ，它通过精控“摇篮床”的设计，突破 对侧正常脑组织区），兴趣区选择既要避开血管，又 要与组织器官周边部分有一定距离，以减少容积效 应的影响，得到相应时间－密度曲线（ｔｉｍｅ—ｄｅｎｓｉｔｙ ｅＨｒｖｅ，ＴＤＣ），测量兴趣区的ＣＢＦ、ＣＢＶ、ＭＴＦ、ＰＳ和 １ＴｒＰ等参数值。 １．４灌注图及数据分析灌注图用伪彩显示以突 出病变区域的对比度，红黄色代表血流高灌注区，蓝 绿色代表低灌注区。脑肿瘤组织在灌注伪彩图中均 了传统ＣＴ扫描覆盖范围受限于探测器物理宽度的 瓶颈，实现了真正意义上的全脏器灌注和全时相动 态血流成像，从而进一步扩展了ＣＴＰ的临床应用价 值。本研究采用１２８层螺旋ＣＴ进行全脑灌注成 像，初步评价对脑肿瘤的诊断、鉴别诊断和术前 评估。 １资料与方法 １．１ 临床资料收集我院２００９年４月至２００９年８ 月期间３６例颅内肿瘤患者，其中男性２４例，女性 １２例，平均年龄６５．３岁。３６例中采用ＷＨＯ分级 选择高级别胶质瘤１４例，转移瘤１２例，脑膜瘤１０ 例。主要症状及体征为癫痫、头痛、呕吐、视力下降、 肢体感觉活动障碍及肌张力减低等。所有患者均行 １２８层螺旋ＣＴ平扫、增强及全脑灌注成像检查，并 获手术及病理证实。 １．２ ＣＴ灌注扫描方法 采用ＳＯＭＡＴＯＭ Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ＡＳ型１２８层ＣＴ独特的数字精控摇篮床、４Ｄ螺旋扫 描技术和ＡＤＳ非对称屏蔽采集技术，对患者先进行 常规ＣＴ平扫，然后应用双筒高压注射器经肘前静脉 快速注射对比剂（优维显３７０ｍｇ／ｍ１）５０～７０ｍｌ，注射 速率为５～７ｍｌ／ｓ，随后用２０ｍｌ生理盐水冲洗，对全脑 ９６ １Ｔｌｌｎ的范围进行连续动态扫描４０ Ｓ，获得全脑ＣＴ 灌注数据，层厚０．６ｍｍ，重建层厚１．Ｏｍｍ，扫描条件 ８０ｋＶ，１６０ｍＡ，球管旋转一周时间为０．３ｓ。 １．３灌注数据后处理扫描结束后，全脑ＣＴ灌注 数据被转移到三维工作站，应用新沟通全脑容积灌 注软件包对所得图像数据进行后处理，先通过手动 选择健侧大脑前、中、后动脉和上矢状窦静脉，再进 行阈值自定义，以去除骨、脂肪、空气等组织的图像， 然后经灌注软件自动计算并生成脑血流量（ＣＢＦ）、 脑血容量（ＣＢＶ）、平均通过时间（ＭＴＩ＇）、毛细血管 表面通透性（ＰＳ）及对比剂达峰值时间（ＴｒＰ）等一 系列全脑灌注参数图（包括横断、冠状和矢状面 图）。仔细划定３个兴趣区（包括肿瘤、瘤周水肿及 有不同程度的异常表现，血供丰富的肿瘤伪彩颜色 明显加重，表现为过度灌注，乏血管肿瘤及水肿区染 色不明显，表现为低灌注状态。ＣＴ灌注的诊断可以 从视觉上进行判断，借助自行拟定的３点分级法来 评价。由３位具有丰富ＣＴ经验的医师采用双盲法 （不提供临床资料，阅读图像）来确认有无灌注 异常，观察肿瘤及其周围区域的血流量变化，对图像 采取３点分级法视觉评价，具体评分如下：０分：病 变区域灌注增高不能确定；１分：病变区域灌注增高 不能明确评估，但其程度可估计；２分：病变区域灌 注增高可明确定量评估，由３位医师各自评分相加 得到总分数。对比分析单纯轴位图像（肿瘤中心区 获得的轴向ＣＴ灌注图像）与全脑灌注图像（轴 位、冠状、矢状和全脑灌注图）之间的差异，结合ＣＴ 平扫和增强扫描图像对肿瘤定位的精确性进行分 析。对所有病例图像判读可识别轴向ＣＴ灌注图和 冠、矢状全脑ＣＴ灌注图之间的不同之处。比较３ 种颅内肿瘤兴趣区相应的时间一密度曲线及其ＣＢＦ、 ＣＢＶ、１ＴｒＰ、ＰＳ等灌注参数值，并进行统计学分析。 １．５统计学分析 计量资料用 ±ｓ表示，采用 ＳＰＳＳ １３．０版对单纯轴位图像与冠、矢状全脑ＣＴ灌 注图像之间的差异进行成对比较，高级别胶质瘤、脑 膜瘤及转移瘤之间ＣＢＦ、ＣＢＶ、ＰＳ、ＴＴＰ值的比较采 用方差分析。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ 单纯轴位与全脑灌注图的视觉评价结果通 过分析临床资料和每个病例的灌注图，显示出单纯 轴位与全脑灌注图像之间的差别，３点分级法视觉 评价显示全脑灌注图平均视觉评价总分为４．５± ０．６，明显高于单纯轴位灌注图的２．２±０．７（ｔ＝一 １１．８５２，Ｐ＝０．０００）。脑肿瘤组织在使用冠矢轴位 图像组合比单独使用轴向图像更能被精确定 位，三维灌注图像融合ＣＴ增强扫描图对延伸到大 脑表面的灌注异常也能作出视觉评判。见图１。 ・７４２・ 临床肿瘤学杂志２０１０年８月第ｌ５卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ． Ｑ，Ｖ ｏ１ ．Ｎ—ｏ—．８ ２．２ ３种颅内肿瘤ＣＴＰ参数的比较脑膜瘤、转移 长，高于脑膜瘤和转移瘤（Ｐ＜０．０５），具有一定的特 征性，３种肿瘤的ＣＢＶ值无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 颅内各肿瘤的ＣＴＰ图均有不同程度的异常表现，肿 瘤和高级别胶质瘤的ＣＢＦ、ＣＢＶ和Ｐｓ值均明显高 于对侧正常脑组织（Ｐ＜０．０１），以Ｐｓ值显著；除转 移瘤外ＴＴＰ值虽然高于相应对侧正常脑组织，但无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）。对３种脑肿瘤的ＣＴＰ参数 瘤实质血供丰富区域呈清晰的红黄色，乏血供肿瘤 及周围水肿区伪彩染色黯淡，呈蓝黑色；ＣＴＰ图也可 清晰区分肿瘤区与水肿区，以ＰＳ图最好，融合ＣＴ 增强图像可用于准确观测肿瘤的大小和轮廓。见表 １、图２～图５ 进行组间方差分析，发现脑膜瘤和转移瘤的ＣＢＦ值 高于高级别组胶质瘤（Ｐ＜０．０５），其Ｐｓ值显著高于 胶质瘤（Ｐ＜０．０１）；高级别胶质瘤的ｒＩＴｒｐ值明显延 表１ ３种颅内肿瘤ＣＴＰ参数结果比较（ｘ±ｓ） 注：与相应对侧正常脑组织比较， Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ；与胶质瘤比较， Ｐ＜Ｏ．０５； Ｐ＜Ｏ，０ｌ；３个肿瘤组两两比较， Ｐ＜Ｏ．０ 图１ 左侧顶叶肿瘤多雏灌注图 ａ～ｄ：分别为ＣＢＦ、ＣＢＶ、ＴＴＰ和Ｐｓ参数图；ｅ：ＴＤＣ；ｆ：常规病理检 查（ＨＥ×２００） 图３ 左侧额叶间变型星形细胞瘤 ａ—ｄ：分别为ＣＢＦ、ＣＢＶ、１ＴｒＰ和Ｐｓ参数网；ｅ：ＴＤＣ；ｆ：常规病理检 查（ＨＥ×２００） 图２右侧侧脑室颞角脑膜瘤 ２．３ ３种颅内肿瘤ＴＤＣ特征的比较３种脑肿瘤 ａ～ｄ：分别为ＣＢＦ、ＣＢＶ、ｒｒＩ’Ｐ和Ｐｓ参数图；ｅ：ＴＤＣ；ｆ：常规病理检 查（ＨＥ×２００） 的时间－密度曲线（ＴＤＣ）亦显示各自有不同的特征， 高级别胶质瘤ＴＤＣ呈速升速降型（尖峰状）（图 ３ｅ）；脑膜瘤（图２ｅ）与转移瘤（图４ｅ）的ＴＤＣ呈速升 缓降型，迅速上升后在较高水平进入平台期，有别于 图４右侧额叶脑转移瘤 临床肿瘤学杂志２０１０年８月第１５卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃ￣Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．８ ・７４３・ 高级别胶质瘤。 ３讨论 瘤部分，与周围的正常脑组织区分开。 ＣＴ全脑灌注有助于区分颅内不同类型的肿瘤 以及肿瘤的恶性程度。由于高级别颅内肿瘤具有高 血流量和血容量，新生毛细血管成熟程度低，ＣＴＰ通 ＣＴＰ是一种可同时显示形态和功能的成像方 法，早期由于探测器物理宽度的，ＣＴＰ扫描范围 窄，临床应用受到一定。随着多层螺旋ＣＴ技 过检测肿瘤的这些固有生物学特性，从而能够区分 不同类型的肿瘤和级别不同的同类肿瘤。本研究发 现，瘤区ＣＢＦ、ＣＢＶ、ＰＳ值较对侧正常脑组织均有明 显增高，表明肿瘤部位有明显的新生血管形成，且局 术的不断更新，尤其是１２８层螺旋ＣＴ的问世，使灌 注扫描范围可覆盖整个大脑，一次灌注既可获得全 脑的灌注数据和详细的解剖信息，又能获取脑容积 ＣＴ数字减影血管成像，可用于评估脑肿瘤的微循环 功能状态和血供情况，这不仅减少了漏诊，提高了诊 断效率，也使ＣＴＰ的临床应用前景变得更加广阔。 本研究通过ＣＴＰ单纯轴位与全脑灌注图平均 视觉评价分数统计显示，使用冠矢轴灌注图像 比单独轴位图像更容易评估，单纯轴位图像其有限 的层厚并不能真实全面地反映肿瘤的血流灌注信 息、病理生理改变及肿瘤组织血管化程度，而全脑三 维灌注图像能立体、直观、清晰地区分出瘤体、水肿 区以及最具有活性的肿瘤部分，即使病变扩大到很 大的范围或边缘部位，结合ＣＴ增强图像也能被精 确定位 Ｊ。本组病例中，有的肿瘤限于顶叶区域或 大脑凸面，单纯轴位图像常不能准确评估病变范围， 而全脑灌注图像能进行三维评价，即使病变分 布于较远区域（如小脑或顶叶区域），也能显示灌注 异常，融合ＣＴ平扫、增强图像能为肿瘤的定位、定 性诊断及肿瘤的分期提供更多有价值的信息，因此 对外科手术或放疗定位有重要的指导价值。 脑肿瘤血管生成是其生长、浸润和转移的基础， 无论良恶性肿瘤，均是以新生血管形成，血管生成因 子活性增高以及肿瘤细胞增生为特征 ，这些新生 血管不仅能促进肿瘤的生长和转移，还会引起血容 量、灌注量及毛细血管通透性的变化，从而使该区血 流量增加，这就构成了ＣＴ灌注异常的基础。颅内 肿瘤有大量不成熟的新生血管形成，由于具有基底 膜不完整、内皮之间的紧密连接松弛等特点，使得毛 细血管通透性也明显增高，因此其ＣＢＦ、ＣＢＶ、ＰＳ值 明显高于正常的组织，伴有局部血脑屏障破坏，这与 张菁等 的研究结果相似。肿瘤灌注图（尤其是ＰＳ 图）清晰地勾勒出肿瘤的轮廓 Ｊ，对于脑膜瘤、中高 级胶质瘤及部分转移瘤，血供丰富表现为高灌注状 态，而乏血供的肿瘤或瘤内液化坏死区在灌注图像 上表现为低灌注，这样可以精确界定肿瘤大小，量化 肿瘤的微循环灌注状态，从而检测出具有活性的肿 部存在血脑屏障的破坏。不同肿瘤或同种不同级别 的肿瘤间灌注参数有明显的差异，脑膜瘤区ＣＢＦ、 ＰＳ明显高于胶质瘤组，这符合脑膜瘤血供丰富且无 血脑屏障的脑外肿瘤特征；胶质瘤由于受其恶性程 度影响，高级别胶质瘤的灌注参数要明显高于低级 别胶质瘤 Ｊ。与脑膜瘤和转移瘤比较，高级别组胶 质瘤的１ＴｒＰ值明显延长，高于脑膜瘤和转移瘤（Ｐ＜ ０．０５），其原因基于该病变的病理基础：伴灶性或弥 漫恶性组织学特征，如细胞密度增高、明显的细胞异 型性和核象增多，可见微血管增生和坏死等结 构，存在坏死、囊变、出血及血流缓慢等特点，在鉴别 诊断中具有一定的价值。 Ｐｓ值是与血脑屏障受损密切相关的一个指标， 且与肿瘤的恶性程度有一定的相关性。根据ＣＴＰ 的成像原理，ＣＢＦ和ＣＢＶ反映的是脑肿瘤有功能的 血管，而ＰＳ反映的是不成熟肿瘤新生血管和脑内肿 瘤血脑屏障破坏情况，由于Ｐｓ值仅在实质瘤体（血 脑屏障损害或缺乏）增高，而周围并不增高，因此可 准确地判定肿瘤的边界和良恶性 Ｊ。本研究中转 移瘤的ＰＳ值较脑膜瘤、胶质瘤明显升高，而脑膜瘤 较胶质瘤Ｐｓ值升高，均有统计学差异（Ｐ＜０．０１）。 脑膜瘤属于脑外肿瘤，瘤组织内的毛细血管不具有 血脑屏障的结构，且电镜下发现脑膜瘤组织的血管 通透性有显著升高。因此，脑膜瘤的血管通透性一 般高于脑内肿瘤。而高级别胶质瘤以及脑转移瘤的 血管则有过度渗透和缺乏正常血脑屏障的特殊转运 系统，恶性程度越高的肿瘤其肿瘤新生血管越丰富， 且血管异质性越高，因此血脑屏障损伤也越重。本 研究显示病例中转移瘤的Ｐｓ值明显高于脑膜瘤和 胶质瘤，可能与所选转移瘤恶性程度较高有关，与雷 振等 报道的结果一致。 此外，肿瘤的良恶性与ＴＤＣ曲线具有一定的相 关性，本研究显示趋向恶性胶质瘤的ＴＤＣ呈速升速 降型（尖峰状），脑膜瘤与转移瘤的ＴＤＣ类似，呈速 升缓降型，迅速上升后在较高水平进入平台期，有别 ・７４４・ 临床肿瘤学杂志２０１０年８月第１５卷第８期ＣｈｉｎｅＳｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏ ，Ａｕｇ．２０１０．Ｖｏ１．１５．Ｎｏ．８ 于高级别胶质瘤，这与张清波等 的报道一致。究 其原因可能与不同种类脑肿瘤组织血管化程度、血 流灌注状况及血脑屏障破坏程度相关，尚有待大量 的病例研究证实。 综上所述，１２８层螺旋ＣＴ全脑灌注结合ＣＴ平 扫和增强可以用于评估整个大脑的血流灌注状态， 不但有利于脑肿瘤的术前评估和精确定位，还可定 量研究局部脑肿瘤组织的血流动力学变化、肿瘤组 织血管化程度及病理生理改变，对于脑肿瘤的诊断、 鉴别诊断具有重要价值。ＣＴ全脑灌注序列的开发 是ＣＴＰ发展的又一较大进步，克服了以往ＣＴＰ存在 检查范围窄的，大大拓展了ＣＴＰ的应用价值。 参考文献 Ｋａｎ Ｚ，Ｐｈｏｎｇｋｉｔｋａｒｕｎ Ｓ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ＣＴ ｆｏｒ ｑｕａｎｔｉｆｙｉｎｇ ｔｕｍｏｒ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎ ａｎｔｉａｎｇｉｏｇｅｎｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａ ｒａｔ ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，２３７（１）：１５１—１５８． ［２］ Ｇｏｌｄ Ｌ，Ｌａｕｒｉｔｚｅｎ Ｍ．Ｎｅｕｒｏｎａｌ ｄｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｅｘｐｌａｉｎｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｅｅｒｅｂｅｌｌａｒ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｆｏｃａｌ ｃｅｒｅｂｒｌａ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｏｒ ｓｕｐｐｒｅｓｓｅｄ ｎｅｏｅｏｒｔｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ＵＳＡ， ２００２，９９（１１）：７６９９—７７０４． ［３］ 黄飚，梁长虹，张云亭，等．星形细胞瘤ｃＴ灌注成像与肿 瘤微血管相关性的研究［Ｊ］．实用放射学杂志，２００５，２１（５）： ４６３—４６７． ［４］ 张菁，漆剑频，陈浪，等．多层螺旋ＣＴ灌注成像对脑肿 瘤血管通透性的研究［Ｊ］．临床放射学杂志，２００４，２３（８）： ６５５—．６５８． ［５］ 凌华威，丁蓓，张欢，等．ＣＴ灌注成像对脑膜瘤诊断分 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