维普资讯 http://www.cqvip.com ・８３８ 合医 ３卷 第９期 Ｃｈｉｎａ Ｓｖｎｔｈｅｓｉｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ 频发，很难建立信誉，求得自身的发展。 ３．７实行大生产模式，集团化经营。注意吸收和借鉴国有企 质量管理是指用最经济最有效的手段进行设计、生产和服 业改革过程中企业集团组建的经验和教训，建立真正意义上的 务，以生产出用户满意的产品。医疗质量管理运行的步骤为： 航空母舰，扩展和延伸服务领域。实现资源共享、优势互补，避 发现医疗服务上的薄弱环节和问题；分析研究产生的原因；组 免医疗资源的重复购置，有效降低成本。精简医院管理人员， 织管理上有针对性采取对策；设立医疗质量和医疗安全监控系 实行后勤服务的社会化，改变人浮于事、效率低下的局面，带动 统；将改进的结果同原来的情况对比，是否达到预期效果。这 医院整体管理水平的提高。利用优势发展城市卫生服务网络， 一过程是循环向上、不断改进，更高层次上不断重复。 将现有城市基层医院转化为社区卫生服务中心，开展医疗、预 ３．６坚持以经济核算为基础，以效率为依据的分配体系。 防保健、健康咨询等多元化卫生服务体系。拓宽医疗服务范 人才竞争是医院生存的关键，分配制度的改革是对市场经 围，保持医院发展的可持续性。 济中人力资源认识的提升。 参考文献 利用计算机量化统计工作，实行医生个人台帐制度，是实 １马安宁，张洪才．“人世”与我们的应对策略．中国卫生经济，２００２； 行分配制度的前提。山东省济南市妇幼保健院实行的临床医 ２１（３）：２４～２８． 师工作量统计多指标测试评价值方法，就是一个很好的范例。 ２高润元，武拴元，贾江武．实行集团医院管理．盘活企业医疗资源． 分配的指导思想应结合医疗单位脑力加体力、高知识、高技术、 中华医院管理杂志，２００２；１８（５）：２６１～２６４． 高风险的特点，向医疗业务部门倾斜，向临床一线倾斜，向技术 ３张绍军，国有医院如何应对“人世”．中国卫生经济，２００２；２１（４）： 含量高、劳动强度大、风险责任重的岗位倾斜。通过竞争机制 ５１． 的确立，建立良好的工资分配梯次结构和多样性的给付方式， ４侯书森主编．工商管理学．每一版．北京：民主与建设出版社， 真正实现效率优先、多劳多得的分配原则。 ２００１：４：２２～３４． （收稿：２ＯＯ２—０６一ｌ２修回：２００２￣０７－－１１） 电子病历质控的初步体会 第３５９医院 （２１２００１） 王敏产 茅建华余抗关 苏韫蒋学义 摘要 医院信息系统的发展，为医院病历质量控制带来新的契机。笔者单位成立电子病历质控室，通过网上全程控制病历 质量，来促进医院医疗质量的提高，取得较好效果。 关键词 电子病历；质量控制 随着医院信息系统（ＨＩＳ）的广泛应用，电子病历质量成为 ３ 电子病历质控的方法 医疗质量的重要组成部分，质量管理是提高电子病历质量的根 电子病历质控方法主要是基础质控、环节质控、终末质控 本。为加强对电子病历的质控与管理，提高电子病历质量，医 同时进行，以网上环节质控为主。根据住院病人在各科室分布 院专门成立电子病历质控室。通过对电子病历的基础质量、环 情况按病区分专业进行检查、登记，当天将发现的问题由病案 节质量、终末质理控制与管理，特别是电子病历环节质量控制， 管理员负责反馈至病区，及时纠正。每周进行一次情况汇总， 不但能及时发现和纠正错误问题，使病历质量保持在稳定的水 在院周会上讲评；每月向各科室通报电子病历质控情况，并举 平，减少和避免医疗事故、差错、纠纷的发生，还能真实反映各 行优、劣电子病历展评；每半年由医务处组织全院讲评，提出整 科室疾病诊治的状况。经过一段时间的实践，已取得了初步成 改措施，抓好落实工作。电子病历质控分为检查和控制两方 效，而常规病历对此望尘莫及。 面，检查是发现问题，控制是解决问题，两者缺一不可。为提高 １ 电子病历质控室的组成 工作效率，质控室充分发挥网络优势，随时获得各科室每个住 电子病历质控室由８人组成：业务副院长１名、医务处助理 院病人的病历情况及治疗动态，做到及时准确地发现问题，及 员１名、病案室管理员１员、外科医生２名、内科医生２名、医技 时解决问题，这就加强了质控的力度，大大地提高了电子病历 科副主任技师１名。其中：高级职称５名、中级职称２名、初级 的水平。医院定期总结表彰电子病历完成优秀的科室和个人． 职称１名。以上人员均有较高的学术水平和丰富的管理经验。 通报批评差的科室与个人。其根据是质控室对电子病历质量 除医疗助理员、病案管理员为兼职外，其余均为医院回聘的离 的检查情况，并且有登记、有量化、有评分、有标准，使科室和个 退休干部。电子病历质控室隶属医务处管理。配联网微机４ 人心悦诚服。所谓电子病历环节质控：①抓好新人病人、病危 台，实施电子病历的过程监控与终末监控。 及疑难重症病人、手术病人、急症病人及特殊治疗病人的病历 ２ 电子病历质控室职能 质控。②针对整个医疗过程中诊断、治疗质量的关键要素，采 电子病历质控室是为医院行使电子病历质量控制、质量管 用能够体现医疗质量的时效性指标内容进行控制。①新人病 理、质量评价的职能科室。主要任务：①制定各专业电子病历 人：入院记录２４小时完成；首次病程记录２小时完成；新人病人 的质控标准、质控方法，推动医院各科室电子病历标准化规范 住院医师２小时检诊；新人病人主治医师２４小时检诊；新人病 化管理；②规定电子书写权限及要求。实习、进修、新分配医生 人主任医师７２小时检诊。②危重疑难病人：危重病人三级检 书写电子病历必须经质控室考核审批。我们借鉴各医院一些 诊；主治医师检诊每周一次；入院两周诊断不明进行病例讨论； 好的做法制定了各专业统一的电子病历模板，打印病历内容规 危重病人每天随时记病程；危重病人交记录２４小时完成。 定六个统一，即：统一规格、统一纸质、统一字体、统一行间距、 ③手术病人：术后病人连记３天病程；２４小时内进行术后麻醉 统一页眉、统一装订；③制定电子病历监测、检查、控制、评比制 随访。④其它：住院超过一个月有阶段小结；死亡讨论在一周 度。以及相应的奖惩规定；①实施各科室电子病历进行基础质 时间内进行；三日确诊。以上情况由质控室在网上控制，从而 量、环节质量、终末质量的监控；⑤负责对各科室各级人员进行 掌握了病历及病程记录、手术、医嘱、检查结果、医疗费用信息 电子病历书写的培训、技术咨询；⑥监督执行各项制度的落实 等，直接了解查房、会诊、抢救、手术访视制度以及术前谈话、输 情况。 血签字等各项医疗规章制度的落实情况，同时也了解病程记 维普资讯 http://www.cqvip.com ● 中华综合医学 ２００２年 第３卷 第９期 Ｃｈｉｎａ Ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ・８３９・ 录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、抢救记录完成的质量和疾 比较甲级病案率上升了８．７％，未发现丙级病历。④防止了因 病历书写不当而引发的医疗纠纷，自有质控室以来，未接到一 起关于病历书写方面的投诉。⑤完整的病历资料为医疗官司 病诊治水平。 ４电子病历质控的效果 经过电子病历的质量控制，加强了电子病历的质量管理， 提高了电子病历的质量，保证了所有病历记录和各种检查报告 提供了有力的法律依据，维护了医院及医务人员利益。 综上所述，随着医院信息系统的广泛应用，医疗市场的竞 争日趋激烈，患者对医疗服务和医疗质量的要求不断提高及患 者的自我保护意识不断增强以及新的《医疗事故处理条例》的 及时、准确、连续、完整，从而使电子病历书写及管理走上制度 化、规范化、科学化、合理化的轨道，同时也提高了医疗质量，确 保了医疗安全，避免了医疗意外、事故及纠纷的发生，取得了常 规病历所不能达到的效果，经过一年多时间的运行可以看出： ①漏诊、误诊率明显降低，我院自成立电子病历质控室以来未 出台，医院建立电子病历质控室进行电子病历质量管理是当今 加强医院电子病历质量管理，提高医疗质量，防范医疗纠纷，赢 得医疗市场的重要方法与手段，是医院落实“以病人为中心”做 好优质服务的有效保证，其效果与作用是显著的。 （收稿：２００２—０６—３Ｏ） 发现明显漏诊、误诊病历。②终末质控病历的返修率明显降 低，与同期比较下降了１９．６％。③病历质量明显提高，与同期 质量管理的终点是让顾客满意 ——ＩＳｏ９０００质量体系在医疗管理中的运作体会 （２００１３７）张国通 座。对住院医师加强规范化培养，中级以上人员进行继续医学 教育，对中青年医师加强三基考试与考核。提高专业技术理论 与业务水平，能够准确地解决顾客的问题，达到顾客满意。在 因岗置人方面，规定：①急诊科值班人员必须是高年资住院医 上海市第七人民医院我院按照Ｗ￣）９０００标准于２０００年４月建立质量管理体系， 形成文件并于当年６月２５日向全院颁布实施。运作半年，两次 内部质量管理体系审核，一次管理评审，认真关闭不合格项。 当年１１月１４日通过英国帕尔管理技术有限公司的严格的外部 审核，并推荐注册。 认证后一年多来的实践，使我们真正体会到，质量管理的 终点是让顾客满意。 １ 以顾客为中心是Ｉ￣）９０００质量管理原则的核心 师。②门诊值班医师必须是高年资主治医师以上。③住院处 各病区专业组长必须是高年资副主任医师以上人员 这样才 能保证满足顾客对就诊准确的要求。一年多来，我们收到明显 效果，２００１年４月初一组ｌ８例“毒鼠强”中毒来势凶险，病情危 重，毒物不明，在治疗欠有效方法的情况下，全院群策群力，发 在Ｗ￣）９０００质量管理原则中，首先强调了以顾客为中 心，要求组织的一切活动都要以顾客的要求作为输入，把满足 顾客要求作为工作的指导方针，最终达到顾客满意，这样才能 挥团队群体优势，上网查询治疗方法，终于使１８名患者全部获 救。追踪一年，无后遗症。获得上海市临床医疗成果三等奖。 快捷，是指在目前医疗技术能够达到的情况下尽可能缩短 使我们的事业发展壮大。因为顾客是组织赖以生存的支柱，离 开了顾客，组织也就失去了存在的价值。因此，我们把医院的 质量方针定为“一切以病人（顾客）为中心，以医疗质量为根本， 优质服务，科学管理，确保两个文明、两个效益同步增长” 为 了实现质量方针，制定了本院的质量管理目标：“病人的综合满 意率≥９Ｏ％，治愈好转率≥９Ｏ％，急诊危重病人抢救成功率≥ ８Ｏ％，平均住院天数≤１６天，杜绝医疗事故”。在医院的质量方 针和目标中，体现办院的宗旨。 ２顾客满意的基础是满足顾客要求 质量管理是以顾客满意为基础，而顾客满意则是以满足顾 就诊和康复所需的时间，我们主要按照质量体系要求从以下二 个方面尽可能做到快捷：一是门诊收费采用计算机管理，收费、 划价一体化，减少排队时间。在病人情况允许情况下，医技检 查尽可能取消预约、排队，尽可能缩短等待检查报告时间。二 是住院病人减少平均住院天数，主要从以下二方面着手：①在 门诊完善各项检查，降低择期手术病人术前住院天数。②手术 中严密操作，减少并发症，加快术后康复速度，缩短住院天数 方便，宾至如归是宾馆服务业对顾客的承诺，其主要体现 在顾客在宾馆住宿过程中有在自己家的感觉。对于医院，患者 也有给予方便的要求，方便可体现在以下方面：日常起居方便， 饮食洗澡方便，探视方便，与家人联系方便，咨询方便，随访方 便，检查治疗方便等。一年来，我院在努力为病人提供方便方 面作了很多努力，每间病房内都有卫生问，每床区都有洗澡间， 定时开放，加强营养医学管理，对病人饮食按治疗要求供给，定 期评价患者营养饮食情况。规定探视时间，方便家属探视：每 病区都设立投币电话，便于患者与家人联系 在病区内根据收 治病种的不同安排各异的健康教育内容，为病人提供防病治病 的参考。病区护理部建立出院病人联系卡，定期询问患者出院 客要求为前提。因此我们贯彻Ｗ￣９０００标准时首先弄清楚了 医院的顾客究竟对医院有哪些要求，经过调查分析，我们总结 了顾客的要求是：“准确、快捷、方便、有效、安全、价廉”，针对顾 客“十二字”要求，我们组织领导层认真分析其内涵，明确分工， 责任到人，严抓落实。 准确，是指能够把患者的疾病找出来，找准确，具体点就是 患者得的是什么病。这就要从提高医院专业技术人员的整体 理论和技术水平上下功夫，具体分工为业务副院长，由医教部、 护理部、门诊部落实。工作中我们主要从加强教育以培训以及 因岗置人的原则，前者采用送出去和请进来的方式加速培养人 才以及引进人才，每年送出去培养的目标为：①全国名牌医学 院校进修２０人；②全国短期专业５０名；③各专业全国性 学术会１００名。请进来主要指：一是上海市知名教授作专题讲 座，每年１０次；二是请进来进行疑难病例会诊和危重病人指导 抢救。三是请进来作示教性手术。四是请进来进行专科查房。 五是请进来进行特需门诊，以满足不同层次、不同需求人群对 医疗技术的特殊需要。此外，加强院内科室的业务学习和讲 后情况，指导院外康复和疾病预防。同时在病人出院时，免一 次挂号费就诊该专科专家门诊，方便患者出院后的第一次随 访。 有效，主要体现在治疗效果上。患者人院后除了关心患的 是什么病以外，其次关心的是如何治病和治疗效果问题 为 此，我们把着力点放在治疗方案的制定和治疗效果的评价上， 主要体现在三级医师查房、疑难病例讨论、危重病例抢救，并对 治疗效果定期评价。外科系统把术前讨论作为重点强化了。质
