中国乡村医药杂志 经关节突入路手术治疗胸椎闻盘突出症８例 王国荣 梅锦荣 吴锋锋 （浙江湖州市中心医院５１ Ｓ０００） 我院自２０００年１月至２００７年１２月经关节突人路手 中优４例，良３例，一般ｌ例。 术治疗胸椎间盘突出症８例，效果良好，报道如下： １ 临床资料 １．１ 一般资料本组８例术前均行ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ检 查确诊为胸椎问盘突出症；突出部位：Ｔ ～。１例，Ｔ 。 ２例，Ｔ。。 ２例，Ｔ。 ２ ４例，Ｔ ！～Ｌ １例。其中两节 段突出２例，突出的椎问盘发生钙化２例。男５例，女３例； 年龄２６～６５岁，平均５０岁；病程３个月至４年，平均 １．２年。临床表现：双下肢乏力７例，双下肢感觉障碍、行 走障碍各６例，二便障碍３例，锥体束征阳性５例，下肢 放射性疼痛３例，肌肉萎缩ｌ例。其中有背部外伤史３例， 无明显诱因５例。 １．２手术方式术前经ｘ线检查定位，取俯卧位，全麻下 以定位点为中心，取后正中切口，逐层暴露相应部位的椎板 和棘突。在Ｃ臂机透视下，于病变椎问盘上下椎体的两侧 横突与上下关节突“人字嵴”处准确植入椎弓根螺钉。用咬 骨钳咬除相应间隙的一侧或双Ｎ，ｂ关节突（症状明显侧，中 央型，可切除双侧关节突）。从侧方显露并保护好硬脊膜和 神经根，暴露病变的椎间盘，白椎间隙外侧中后１／３处切除 病变椎间盘，可先不处理突出到椎管内的椎间盘，待其前方 空虚后，再用神经剥离器小心分离突出的椎问盘和硬脊膜， 并向前方推挤。如椎管严重狭窄，可切开硬膜囊，在直视脊 髓下稍牵引硬膜囊，避免因强力牵拉而加重脊髓损伤。取出 椎间盘后必要时可放置椎间融合器（Ｃａｇｅ），本组有３例放 入Ｃａｇｅ。术中进入椎管操作对脊髓有干扰时，可应用甲泼 尼龙冲击。 １．３术后处理常规应用抗生素、甘露醇、甲泼尼龙，术 后２４～４８ｈ拔除引流管。４周后佩戴腰围或支具等床上坐 起，３个月后视植骨融合情况，决定是否解除支具。术后第 ３、６、１２个月摄Ｘ线平片复查。 １．４疗效评价标准优：术后无症状，活动完全正常；良： 轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作；一般：症状改善， 残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；差：术 后症状无改善。 １．５转归本组８例均获随访，随访时问１～５年，平均 ２．８年。所有患者术后症状及体征均有不同程度的改善，其 １６ ２讨论 本病病因目前尚不明确，常见原因是退行性变和外伤。 其中退行性变占大多数，以老年人多见，突出的椎间盘以硬 化为主，包括椎间盘钙化和骨赘形成。青年患者以外伤多见， 突出以软化椎间盘为主。本病可发生在各个椎间盘，但常 发生在下胸椎，大约７５％在Ｔ ～Ｌ．，以Ｔ… 间隙最多 见，可能的原因是下胸椎靠近脊柱活动度最大的部位受到 的扭转力最大，椎间盘受损的可能性最大¨ 】。本组８例 突出椎间盘的节段分布与上述报道一致。 由于胸椎问盘突出症发病率低，临床表现无特异性，早 期脊髓压迫症状不典型，加之临床医师缺乏相应的认识，早 期诊断较困难。而胸椎管本身较窄，椎管内代偿间隙小，且 其中下段脊髓血供为末梢循环，受伤后易导致供血障碍，脊 髓功能受损进行性发展。故对可疑患者应尽早行ＣＴ或ＭＲｌ 检查，以获早期诊断。由于ＭＲＩ检查是确诊的重要依据， 而且对手术及预后判定也有指导价值，建议作为首选方法。 本组８例术前均行ＭＲＩ检查明确诊断及突出物部位、程度。 早期诊断和妥善治疗是本病获得良好结局的关键。若 患者仅表现为神经根症状，尚可保守治疗，出现脊髓压迫症 状时应尽快手术，否则预后不良。在解剖学上，胸段椎管与 颈段椎管相比较，脊髓与椎管的容积比值明显增加，因此术 中操作时胸椎问盘显露相对困难，手术危险程度亦相对较 大，故选择手术入路对本病的治疗及预后有明显影响。齐强 等＿３ 认为，经后路椎板切除入路切除胸椎间盘的方式应视为 禁忌。而经肋骨横突切除的前外侧入路，虽提高了手术效果， 减少了并发症，但显露椎问盘组织不够彻底，术中出血较多、 术野欠清晰，且易致肋间血管神经损伤，影响脊髓血供和预 后。１９５８年Ｃｒａｆｏｏｒｄ首先报道了前侧方经胸腔通过开窗 椎间盘切除减压治疗胸椎间盘突出症而获得功能的完全恢 复。但传统的开胸手术由于手术创伤和风险大、并发症多， 绝大多数患者和医生难以接受。 手术治疗胸椎问盘突出症的首要目的是获得脊髓及神 经根的完全减压，避免医源性脊髓损伤，防止脊柱不稳及椎 问盘的进一步突出【４】。而经关节突入路治疗胸椎间盘突出可 彻底解除胸椎管狭窄，且手术操作简单，易掌握。（下转１８页） 中国乡村医药杂志 节段（ｓ，～ｓ ），术后肛门疼痛、痉挛，反射性尿道括约肌痉 挛导致排尿困难，引起一系列复杂的疼痛反射。ＰＰＨ术后 发生肛门疼痛常见原因：①吻合口位置偏低，距齿状线太 们常规应用复方聚乙二醇散，尽量控制在术前６小时排空 肠道。②荷包缝合技巧，缝合线应保持在同一水平面上，以 保证切除组织的宽度相对均衡，可防止钉合不牢、漏钉或过 早脱钉，同时注意荷包的深度要达黏膜下层才可有效悬吊 肛垫和阻断内痔的动脉血供，太浅易造成黏膜撕裂、吻合不 完善，太深易损伤括约肌而造成吻合口狭窄、排便障碍。③ 吻合口的选择，应在齿状线上２～３ｃｍ处，位置过高则肛 垫悬吊不充分，影响手术效果，位置过低则使肛垫损伤较重， 近，吻合钉刺激齿状线附近的躯体性感觉神经纤维或排便 时吻合口受到扩张冲击，这种疼痛较剧烈或持续时间较长； ②过度扩肛，引起肛裂或损伤肛门括约肌；③吻合口感染， 术后吻合口水肿致直肠壁的牵拉性疼痛；④与同时处理外 痔有关。 ２．２．３尿潴留本组发生率３５．２％。发生原因：①麻醉 容易出血或术后可出现感觉性大便失禁。④击发吻合器时， 应保持吻合器纵轴与直肠纵轴一致，使吻合钉“Ｂ”脚问组 织厚度钉合均匀，预防出血。⑤掌握术前血压，击发吻合 器后请麻醉师协助升压，比术前上升１５～２０ｍｍＨｇ，此 时吻合口如无明显出血点则术后很少发生出血。⑥ＰＰＨ结 的影响，麻醉后对膀胱逼尿肌功能的影响会存在一段时间， 对术前有前列腺肥大的患者更容易发生尿潴留；②肛门疼 痛而反射性尿道口括约肌痉挛；③肛门内放置引流管或止 血纱布；④术后卧床，不习惯在病床上排尿；⑤术中及术 后输液过多过快，使膀胱过早充盈造成乏力，引起膀胱逼尿 合外痔切除术，虽然增加了局部切口而增加了术后疼痛，但 肛门疼痛的程度及肛门的功能仍然优于传统的外剥内扎术。 肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。 ２．２．４肛门坠胀便意感本组有３２例，发生率２２．１％， ⑦围术期常规使用抗生素。⑧术后内服地奥司明片，具有减 轻血管性水肿作用，降低吻合口水肿。⑨应用直肠黏膜保护 药，可减轻术后疼痛和出血，我们把复方角菜酸酯栓与复方 角菜酸酯软膏一起合用于术后镇痛。⑩麻醉完全，吻合口暴 露良好。 参考文献 其中１周内消失２０例，２周内消失１２例。其原因：①愈 合过程中吻合口发生炎性水肿；②直肠功能性损伤；③直 肠黏膜下神经结节侵犯；④与吻合口位置的选择有关，距 齿状线的距离越往上症状越轻；相反如果吻合口距齿状线 较近则症状较明显。 ２．２．５肛门残留皮赘或痔核脱垂本组发生率２６．２％。 【１】中华医学会外科学分会肛肠外科学组．痔上黏膜环形切除钉合术 暂行规范（修订）【Ｊ】．中华胃肠外科杂志，２００５，８（４）：３４２． ［２］傅传刚．吻合器切除术治疗重度痔病的前景…．临床外科杂志， ２００４，１２（６）：３２３－３２４． 其原因：①荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到提拉的要 求；②巨大的混合痔或并有黏膜脱垂者；③与吻合口位置 的选择有关，距齿状线的距离越往上提拉效果越差，相反如 果吻合口距齿状线较近则提拉效果较满意。 ３并发症的预防与处理 ＰＰＨ手术有很多优点，缺点同时存在，如何进一步提 高疗效、减少并发症，我们认为应注意以下问题：①术前肠 道准备很重要，满意的肠道准备能够明显降低吻合口水肿、 继发感染、肛门坠胀便意感、便后继发性出血的发生率。我 ｆ３］杨新庆．吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要 ．中华外科杂 志，２００２，４０（１０）：７９５． 【４】杨向东，魏雨，颜景颖，等．痔ＰＰＨ术常见并发症防治的研究 进展【Ｊ】．结直肠肛门外科杂志，２００８，１４（２）：１２７—１３１． （收稿：２０１ ０－０２－０８） （发稿编辑：高淑红） （上接１ ６页）若狭窄的节段较多，椎弓根内固定技术还可维 持胸椎的稳定性，提高手术疗效。此外，椎间盘突出的部位 在术中容易到达，减压彻底，必要时可行椎间植骨融合。本 组８例采用此法治疗，效果不错。笔者认为，经关节突入路 手术治疗胸椎间盘突出症是一种有效、安全的手术方式，但 ［２Ｊ Ｏｈｎｉｓｈｉ Ｋ，Ｍｉｙａｍｏｔｏ Ｋ，Ｋａｎａｍｏｒｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｓｉｏｎ ｔｏｒ ｍｕｌｉｐｌｔｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ 【Ｊ】．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，２００５，８７（３）：３５６—３６０． ［３］齐强，陈仲强，刘忠军，等．胸腰段椎间盘突出症的手术治疗及 入路选择［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００６，１６（２）：１３３—１３７． 【４】Ｄｅｂｎａｔｈ ＵＫ，ＭｃＣｏｎｎｅｌｌ ＪＲ，Ｓｅｎｇｕｐｔａ ＤＫ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ 远期效果还有待进一步观察。 参考文献 ｏｆ ｈｅｍｉｖｅｒｔｅｂｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｆｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｔｈｏｒａｃｉｃ …１ Ｃｈｅｎ ＣＦ，Ｃｈａｎｇ Ｍｅ，Ｌｉｕ ｅＬ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｎｏｎｃｏｎｔ￣ＵＯＵＳ ｍｕｌｔｉｐｌｅ—ｌｅｖｅｌ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ．．ａ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００３，１２（３）：２９２—２９９． （收稿：２００９—０７～３０） （发稿鳊辑：杨海陆） ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００４，２９（８）：１５７－１６０． １８
