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病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
XX
医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果 均由我本人负贵。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
XX
医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果 均由我本人负贵。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码:
1
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受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办弟项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月口。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律贵任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复 印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：
受委托人：
年月日
2
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