二级医疗机构

附件1-2

昆明市二级(县级)医疗保健机构产科建设与验收标准

（试行）

为加强全市各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科技术服务，提高产科医疗质量，降低孕产妇、围产儿死亡率，依照《中华人民共和国母婴保健法》及其相关法律法规要求，结合我市实际制定本标准。

一、医院管理

(一)功能任务

1．承担围产保健及高危孕产妇诊治、监护、终止妊娠及住院分娩。

2．履行县级高危孕产妇抢救中心职责，接受基层高危孕产妇转诊救治。

3．承担基层妇女保健和妇产科临床人员的实习进修及培训任务。

4．依法开展母婴保健技术服务。

5．开展爱婴活动，实施母乳喂养。

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6．开展孕产期保健健康教育宣传和母乳喂养宣教与指导。

7．承担责任区域或社区内孕产妇系统管理和家庭产后访视。

8．开展孕产妇应用性科研项目，完成上级下达的指令性调研工作。

9．依法开展新生儿疾病筛查及出生缺陷监测工作。

10．依法开展孕产期服务信息的收集、登记、统计分析和上报工作。

11．在卫生行政部门的领导下，对孕产妇死亡围产儿死亡进行调研分析和评审，并提出相应的干预措施。

(二)产科业务管理

1．单位持《母婴保健技术服务执业许可证》；从事助产的医务人员持《母婴保健技术考核合格证》开展产科执业。

2．单位有加强产科工作的年度计划与措施。

3．实施《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》，促进母乳喂养成功。

4．落实《出生医学证明》与妇幼保健联动管理，专人负责，证章分离，严格登记报告发放情况。使用、规范出具和计算机打印全国统一《出生医学证明》。

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5．使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件”录入产科工作质量基本信息，并通过计算机网络或书面按时传送(或上报)产科质量报表。

6．在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》，做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩。

7．有计划、有措施培训产儿科人员业务技术。

8．开展孕产妇死亡、围产儿死亡和出生缺陷监测工作，设有专人负责，按时上报监测卡及报表。

9．开展预防艾子病母婴传播工作, 设有专人负责，按时上报相关表卡信息。

(三)产科工作制度

1．产科工作制度；

2．产科门诊工作制度；

3．高危妊娠门诊工作制度；

4．门诊手术室工作制度；

5．宣教室工作制度；

6．待产室工作制度；

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7．产房工作制度；

8．隔离产房工作制度；

9．婴儿洗澡间工作制度；

lO．重症监护室工作制度；

11.爱婴医院工作制度；

12．三级医师查房制度；

13．手术审批制度；

14．会诊制度；

15．产儿科医生双查房制度及儿科医生进产房、手术室制度；

16．病历书写制度；

17．病案讨论制度；

18．预防艾滋病母婴传播工作制度;

19．孕产妇、围产儿死亡讨论制度；

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20．孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度

21．差错事故登记制度；

22．交制度；

23．业务学习培训制度。

(四)建立产科人员职责、抢救程序及登记制度

1．人员职责

(1)产科主任职责；

(2)产科主任医师、副主任医师职责；

(3)产科主治医师职责；

(4)产科住院医师职责；

(5)产科住院总医师职责；

(6)助产人员职责；

(7)母婴同室儿科医生职责；

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(8)母婴同室责任制护士职责。

2．抢救程序

(1)产科失血性休克抢救程序；

(2)羊水栓塞抢救程序；

(3)DIC抢救程序；

(4)子痫抢救程序；

(5)新生儿窒息复苏程序：

(6)心、肺、脑复苏程序；

3．产科登记

(1)产科门诊登记：

(2)高危妊娠门诊登记；

(3)门诊手术登记：

(4)产科出、入院登记；

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(5)接生登记(阴道分娩、剖宫产分娩)：

(6)重危抢救登记：

(7)孕产妇死亡登记；

(8)围产儿死亡登记：

(9)出生缺陷登记：

(10)病案讨论登记；

(11)差错事故登记；

(12)《出生医学证明》签发登记

（13）预防艾滋病母婴传播咨询、检测和阻断登记

（14）流动人口产前检查、分娩接生登记。

二、人员标准

1．医生应取得《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理人员应取得《中华人民共和国护士执业证书》。

2．母婴保健专项技术服务人员应取得相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。

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3．产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1，每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床年龄、职称、学历等临床要求结构比例标准的需求。

4．助产工作必须由助产专业人员或经过二年以上助产专业培训、取得助产技术考核合格证的妇产科医师和护理人员承担。

5．科室至少有1名副主任医师，门诊至少有2名高年资主治医师。

三、房屋标准

1．产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。

2．高危妊娠门诊根据需要设：标准同产前门诊，检查室可与产前门诊共用。

3．门诊宣教室：面积不少于15平方米。

4、VCT咨询室：的房间，有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰。求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。

5．产褥期保健门诊：分诊断室和检查室，面积与功能符合临床需要，内有上下水设施。

6．门诊终止妊娠手术室：(1)手术室应设在门诊一端，严格划分非区、半区、区；(2)面积与其任务相适应；(3)室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；(4)门窗严密，光线充足，室温应保持23-26℃；(5)设置与工作相适应的观察床。

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7．待产室：与产房连接，面积、待产床数量与功能和任务相适应。

8．产房：面积不少于60平方米。要求环境清洁、安静、无污染源，形成相对区域。内部应分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。各区段应该有流水洗手设备。无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室(床)、无菌物品存放间、刷手间。清洁区内设待产室、隔离待产室(床)、器械室、办公室。污染区内设更衣室、产妇接待区、污物问、卫生间等。产房温度保持在24-26℃；湿度50%一60%为宜。应有必要的空气置换过滤装置。室内墙壁、地面应便于清洗和消毒。分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。

9．隔离产房：(年接产超过500人次者设)面积不少于20平方米。参考产房建设标准。

10．母婴同室：每组母婴床净使用面积不少于6平方米。房间采光充足，空气流通，温度适宜。

11．危重病人监护室：面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。

12．婴儿洗澡间：面积以15平方米为宜，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施。

13．手术室：按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。

四、产科基本设备及抢救药品

(一)门诊

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产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、胎心多普勒及产科急救设施；负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜；放像机(VCD)、电视机、光碟、孕产期及生殖保健、预防艾滋病母婴传播宣教资料，建立VCT咨询室。有条件的配置电脑。

(二)住院

1．待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室应配备以下基本设备：摇动折叠床、产床、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、骨盆测量器、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仪、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施(新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜)、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。

2．手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

3．母婴同室 婴儿床设置并配备足够婴儿保暖的被褥。家庭化布置 ，尽量设置室内卫生间。

(三)药品

门诊手术室、产房、危重病人监护室、手术室应配备以下基本抢救药品：

宫缩剂：缩官素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇

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心血管系统药物：西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、6—2

降压药：硫酸镁、心痛定、酚妥拉明

升压药：阿拉明、多巴胺

镇静药：安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那

利尿剂：甘露醇、速尿

止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitk1

扩容剂：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液

纠酸药：5%碳酸氢钠

：普鲁卡因、利多卡因、地卡因

其它：氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

五、产科质量

(一)门诊

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1．候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导。

2．设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。

3．固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊。

4．设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇专案管理，并对高危孕妇处理及时得当，有登记、有处理记录。

5．孕产妇新生儿保健手册填写完整，书写整齐。有母乳喂养知识宣教记录。 ．

(二)住院

1．病区整齐、清洁，病房悬挂“三个十条”。

2．主任、主治、医师三级职责能够落实。

3．科室各项登记簿齐全，项目完整。(需登记项目见产科业务管理)

4．产科医生、护理、产房交记录齐全。

5．产科诊疗有工作常规、操作有规程，重危病人有抢救程序，对产科常见的重症疾病有救治预案。

6．病历书写规范、完整、准确，合格率达95%以上，护理记录齐全，重危病例和特

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殊病例有病案讨论记录。

7．能全程观察产程，记录详细、完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施。

8．剖腹产指征符合率达80%。

9．高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达80%以上。

10．使用产程图，新生儿进行Apgar氏评分。

11．会阴擦洗作为常规，并坚持执行。

12．病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理。

13．设隔离产床、隔离待产室。

14．坚持消毒隔离制度，对产房、重症婴儿室用具空气定期消毒。并进行空气培养，结果记录。对传染病病人房屋、用具严格隔离消毒等。

15．产后出血有预防措施，处理及时。

16．正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早开奶率达90%，剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%。

17．按要求填写“手册”分娩记录。

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18．产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%，有儿科医师查房。

19．每季度进行一次孕产妇、围产儿死亡评审，并制定出干预措施。

20．对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门。

21．测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。

(三)医疗质量标准

1．危重孕产妇抢救成功率>95%；

2．院内子痫发生率3．滞产发生率为零；

4．二产程延长率为零；

5．产后出血发生率<5%；

6．子宫破裂发生率为零；

7．Ⅲ度会阴撕裂发生率为零；

8．会阴侧切率<20%；

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9．新生儿重度窒息发生率<5%

10．院内纯母乳喂养率>80%；

11．剖宫产率<20%；

12．入院诊断与出院诊断符合率>90%；

13．手术前后诊断符合率>90%；

14．无菌手术切口甲级愈合诊断符合率>97%；

15．住院产妇死亡率16．新生儿死亡率17．围产儿死亡率<1.5%；

18．院内感染率≤10%；

19．无菌手术切口感染率20．医疗事故发生率为零。

(四)技术服务及诊疗常规

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1．产科危重病人的监护、处理技术

(1)心、脑、肺复苏；

(2)心力衰竭的抢救；

(3)急性心率失常的抢救；

(4)各种休克的抢救；

(5)呼吸衰竭的抢救；

(6)羊水栓塞的抢救；

(7)产科出血的抢救；

(8)子痫的抢救；

(9)水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治；

(10)DIC的诊断及处理。

2．胎儿疾病诊断及监护技术

(1)先天缺陷的产前诊断；

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(2)胎儿生长发育及成熟度监测；

(3)宫内缺氧的监测；

3．产程处理技术

(1)各种难产诊治技术；

(2)产科出血防治技术；

(3)软产道损伤的处理技术；

4．孕产期保健技术

(1)孕产期保健及产后康复技术；

(2)孕产妇营养指导及咨询技术；

(3)高危妊娠监测及处理(MICU)技术；

5．终止妊娠技术；

6．新生儿疾病筛查技术；

7．新生儿窒息复苏及合并症的抢救技术；

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8、预防艾滋病母婴阻断技术。

(五)病历规范要求

1、产妇病历：三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、格式化产科住院病历、待产记录、产程图、产程记录、分娩记录、产后记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、知情同意书、阴道助产同意书、健教指导记录、出院记录。手术病人应有：术前讨论记录单、术前谈话记录单、知情同意书、麻醉谈话记录、麻醉记录、手术记录、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

2、新生儿病历：婴儿体温表、长期医嘱、临时医嘱、新生儿住院记录、查房记录、各种检验报告单。

(六)工作规范要求

1．产房管理

(1)产房实行助产士24小时值班制，8小时工作制，上班时间不得擅自离岗，严格实行床前交制度。工作人员进入产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

(2)实行儿科医师进产房制度。

(3)接产应由取得《母婴保健技术考核合格证》的医师或助产士承担。

(4)检查产妇前后要洗手。高危产妇实行床旁监护。如有异常，应及时报告医师进行处理。

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(5)实施科学接产，严格消毒隔离制度。一般产妇应在待产室待产，在分娩室分娩;当疑有或已患某种传染性疾病的产妇临产时应安排到隔离待产室(床)待产，在隔离产(床)分娩。结合感染种类，进行产后的清洗和消毒。

(6)产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求必须装袋封口运出。

(7)胎儿娩出后应由助产医师(士)清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apget评分、交母亲看过亲自生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上，在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。胎儿娩出后出现异常情况时，儿科医生负责抢救，助产人员协助。胎儿娩出后30分钟内，医务人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。新生儿进人母婴同室儿科应该完成新生儿记录单。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。新生儿病历由儿科负责管理，出院时归人产妇病历。

(8)产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记人分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头。

(9)严格作好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录，遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(10)保持产房整洁。每日紫外线照射一次；每周对室内全部物品、家具彻底消毒一次；每月环境空气、物体表面、医护人员手细菌培养一次，菌落总数卫生标准分别为≤200cfu／cm3、≤5cfu／cm2、≤5cfu／cm2。做好记录。设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。

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2、母婴同室管理

(1)母婴同室每一组母婴床使用面积不得少于6平方米。尽量设置室内卫生间。婴儿床设置并配备足够婴儿保暖的被褥。房间采光充足，空气清晰，温度适宜，家庭化布置。每床单元应该配备夜用灯。

(2)实行24小时母婴同室。因医疗和护理需要，每天母婴分离时间不得超过一小时。病理新生儿收住儿科时，产妇应在儿科哺乳间按需哺乳，有条件者可陪同人住儿科。

(3)母婴同室实行产、儿科医生双查房制度。每日产科医生查产妇，儿科医生查婴儿。

(4)母婴同室必须实行责任制护理。护理婴儿前后应洗手。新生儿护理用品固定专用，一用一消毒。

(5)建立新生儿(婴儿)交接手续。因医护工作需要母婴暂时分离时，应有简易的凭证供产妇执存。

(6)医护人员应对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育，不得向孕产妇及婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品。不得接受母乳代用品生产者、销售者以推销为目的的馈赠。严禁使用奶瓶、奶嘴、非医学指征严禁使用代乳品。

(7)母婴同室探视，室内严禁吸烟和大声喧哗。

(8)每日定时湿式清扫，保持室内空气清新。每日室内物体表面消毒处理，空气紫外线消毒并记录。每月室内卫生监测一次，并记录。室内消毒卫生标准：环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为≤500cfu／cm3、≤100cfu／cm2、≤10cfu／

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cm2。

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