广东医学２０１７年８月第３８卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１７，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．１５ 孕早期孕妇妊娠相关血浆蛋白Ａ与妊娠期 糖尿病的相关性 朱丽莎 ，陈儒香 ，何平 广州市妇女儿童医疗中心 妇幼与计划生育信息部， 产科（广东广州５１０６２３） 【摘要】 目的探讨孕早期孕妇妊娠相关血浆蛋白Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）与妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）的相关性及临床 意义。方法２０１５年２月至２０１６年７月共有１５ ２６８例孕妇在广州市妇女儿童医疗中心分娩，经筛选后，在我院 行一站式唐氏筛查且数据完整的孕妇共５ ６３２例作为研究对象，其中ＧＤＭ孕妇８７３例（ＧＤＭ组），非ＧＤＭ孕妇 ４ ７５９例（对照组）。参照美国糖尿病协会（ＡＤＡ）２０１４年发布的指南确立ＧＤＭ的诊断标准，抽取孕妇静脉血，采 用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）检测ＧＤＭ孕妇与非ＧＤＭ孕妇ＰＡＰＰ—Ａ中位数值（ＭｏＭ）的水平。结果 ＧＤＭ组孕 妇血清ＰＡＰＰ—Ａ值水平较对照组低（Ｐ＜０．０００ １），且ＰＡＰＰ—Ａ水平与ＧＤＭ相关（Ｐ＜０．０００ １）。受试者操作特 征曲线（ＲＯＣ）分析发现能够诊断ＧＤＭ的ＰＡＰＰ—Ａ的ＭｏＭ值为１．０６，曲线下面积（ＡＵＣ）为０．５６５（Ｐ＜０．０００ １）。 结论ＰＡＰＰ—Ａ与ＧＤＭ相关，孕早期低ＰＡＰＰ—Ａ值增加患ＧＤＭ的风险；ＰＡＰＰ—Ａ有望应用于ＧＤＭ的早期 预测。 【关键词】妊娠期糖尿病；孕早期；妊娠相关血浆蛋白Ａ 一站式唐氏筛查指标包括孕妇年龄、人绒毛膜 ＧＤＭ组；非ＧＤＭ孕妇４ ７５９例，作为对照组。我们 通过孕妇末次月经及顶臀径长度确定孕周。所有研 究对象的病例资料都随访至产后３个月。ＧＤＭ组 与对照组一般情况的分析见表１。 表１两组孕妇的特征比较 ±ｓ 促性腺激素Ｂ（ｐ—ｈＣＧ）、胎儿颈后透明带厚度 （ＮＴ）、妊娠相关血浆蛋白Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）。妊娠期糖 尿病（ＧＤＭ）是一种妊娠期特发性疾病，患ＧＤＭ孕 妇较血糖正常孕妇孕育唐氏综合征（ＤＳ）胎儿的风 险高…，因此ＧＤＭ与Ｄｓ具有一定同源性。有文献 报道ＧＤＭ孕妇孕早期ＰＡＰＰ—Ａ值明显低于非 ＧＤＭ孕妇－２ Ｊ，而Ｃｕｃｋｌｅ等 却认为ＧＤＭ孕妇孕早 期ＰＡＰＰ—Ａ值高于非ＧＤＭ孕妇，且自２０１１年美国 糖尿病协会（ＡＤＡ）发布新的ＧＤＭ诊断标准，鲜有 文献报道新的ＧＤＭ诊断标准出台后ＰＡＰＰ—Ａ与 ＧＤＭ的相关性，因此本研究采纳新的ＧＤＭ诊断标 准探讨孕早期ＧＤＭ孕妇血清ＰＡＰＰ—Ａ水平的变化 趋势以及ＰＡＰＰ—Ａ与ＧＤＭ是否具有相关性，为临 １．２诊断标准依据２０１４年ＡＤＡ发布的ＧＤＭ诊 床工作提供理论依据。 １资料与方法 断标准：空腹、服葡萄糖后１、２ ｈ三项血糖值分别为 ５．１、１０．０、８．５ ｍｍｏｌ／Ｌ（９２、１８０、１５３ ｍｇ／ｄＬ），任何 一项血糖达到或超过上述标准则诊断为ＧＤＭ，即 １．１一般资料对２０１５年２月至２０１６年７月在 ＯＧＴＴ阳性。 １．３ 方法 广州市妇女儿童医疗中心分娩且行孕早期唐氏筛查 的孕妇进行回顾性分析。该段时间共有１５ ２６８例， 孕妇在我院分娩，此期间在我院分娩并于孕１１ 一 ｌ３“周在我院行一站式唐氏筛查的孕妇共５ ７９８ 例，均行７５ ｇ葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＩ＇）。研究对象 １．３．１ 标本采集所有孕妇至该院行一站式唐氏 筛查时抽取孕妇肘静脉血清２ ｍＬ，静置于一次性采 血管内，置一２０℃低温冷冻保存待测。 １．３．２血清ＰＡＰＰ—Ａ的检测 采用酶联免疫吸附 法（ＥＬＩＳＡ）及ｔｉｍｅ １．４ ｒｅｓｏｌｖｅｄ １２３４ Ｄｅｌｉｆａ仪器测 量ＰＡＰＰ—Ａ浓度，采用ｆｌｕｏｒｏｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙ试剂盒进 的排除标准包括随访资料不完善、妊娠期高血压疾 病、糖尿病史、糖尿病家族史、新生儿出生缺陷、慢性 心血管疾病、多胎妊娠、流产、死胎、非亚洲人种。经 以上排除标准排除后且有完整数据的孕妇共５ ６３２ 行检测，专人严格按说明书操作，具体操作步骤见试 剂盒说明书。标本采集后４８ ｈ内完成血清学检测， 例，将其作为研究对象，其中ＧＤＭ孕妇８７３例，作为 经采样孕周及孕妇体重校正，将ＰＡＰＰ—Ａ浓度 广东医学２０１７年８月第３８卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１７，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．１５ （ｍＩＵ／Ｌ）转化为中位数的倍数（ＭｏＭ值），所有结果 均以ＭｏＭ形式表达。 ２．３．２ 孕妇相关因素及ＰＡＰＰ—Ａ在预测ＧＤＭ中 的价值 将孕妇年龄及体质指数共同用于预测 ＧＤＭ时，ＡＵＣ为０．６７９（９５％Ｃ，０．６４９～０．７０９）。联 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １８．０统计软件进行 统计学处理。计量资料的显著性比较采用秩和检 验，计数资料的显著性比较采用ｘ 检验。ＰＡＰＰ—Ａ 水平与ＧＤＭ风险相关性采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归进行分 合孕妇年龄、体重、ＰＡＰＰＡ—Ａ共同用于预测ＧＤＭ 时，ＡＵＣ为０．６８４（９５％Ｃ１ ０．６７８～０．６９０）。在孕妇 年龄及体重的基础上增加ＰＡＰＰ—Ａ并不会增加 ＧＤＭ的检出率。 ３讨论 析。绘制受试者操作特征曲线（ＲＯＣ）分析孕早期 ＰＡＰＰ—Ａ对ＧＤＭ筛查的敏感性与特异性。以Ｐ＜ ０．０５表示差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ ＰＡＰＰ—Ａ的ＭｏＭ值及其与ＧＤＭ的相关性 ＧＤＭ组ＰＡＰＰ—Ａ的ＭｏＭ值为１．１１±０．４，对照组 为１．２５±０．４２，ＧＤＭ组ＰＡＰＰ—Ａ的ＭｏＭ值低于对 照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０００ １）。ＰＡＰＰ—Ａ 水平与ＧＤＭ相关（ＲＣ＝一０．３００，９５％ＣＩ为０．６６３～ ０．８２８，Ｐ＜０．０００ １）。 ２．２ ＧＤＭ相关危险因素的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析二 分类ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，孕妇的年龄和体质指数 也是ＧＤＭ的影响因素，年龄越大、体质指数越高， 发生ＧＤＭ的风险越高，见表２。 表２ ＧＤＭ相关危险因素的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 ２．３ ＧＤＭ的筛查方法 ２．３．１ ＰＡＰＰ—Ａ在预测ＧＤＭ中的价值能够诊 断ＧＤＭ的ＰＡＰＰ—Ａ的ＭｏＭ值为１．０６，曲线下面 积（ＡＵＣ）为０．５６５（９５％ＣＩ：０．５４０～０．５９０）（Ｐ＜ ０．０００ １），见图１。 １．Ｏ Ｏ ８ ０ ６ 镑 薜 ０．４ ０．２ ０．Ｏ Ｏ １－特异性 图１孕早期ＰＡＰＰ—Ａ对ＧＤＭ筛查ＲＯＣ分析 ＰＡＰＰ—Ａ是一种锌指超家族中的金属螯合蛋 白酶，由胎盘滋养层合体细胞及蜕膜细胞分泌，非妊 娠妇女血清中检测不到ＰＡＰＰ—Ａ，孕２８ ｄ后血清中 才可检测到ＰＡＰＰ—Ａ。ＰＡＰＰ—Ａ介导胰岛素样生 长因子连接蛋白（ＩＧＦＢＰ—Ｓ）的裂解，从而提高胰岛 素样生长因子一１（ＩＧＦ一１）的生物利用度 ｊ，而 ＩＧＦ一１在调控胰岛素的体内平衡方面发挥重要作 用，低ＩＧＦ一１可引起高胰岛素血症，并与胰岛素抵 抗呈负相关 。 采纳最新的ＧＤＭ诊断标准，将明显增加ＧＤＭ 的患病率，早期诊断及早期治疗不仅能够改善疾病 的预后，还可以减少医疗资源的浪费。早期已有研 究表明孕前及孕期适量体能活动能降低患ＧＤＭ风 险。。 。另一研究证实孕早期进行ＧＤＭ的筛查能有 效降低分娩巨大儿及患ＧＤＭ的风险，并同时指出 这可能与ＧＤＭ筛查阳性后通过饮食及运动疗法控 制血糖有关 。因此，ＧＤＭ的早期筛查至关重要。 唐氏筛查在过去主要应用于高龄孕妇胎儿染色 体异常的筛查，而现在已将其作为产前检查的常规 项目。为了更大程度地实现医疗资源的共享，本研 究采纳最新的ＧＤＭ诊断标准将唐氏筛查的血清学 指标应用于妊娠并发症的筛查，通过病例对照研究 证明，亚洲人ＧＤＭ孕妇血清ＰＡＰＰ—Ａ中位数值水 平较非ＧＤＭ孕妇低，与另一报道ｌ９］一致，从而验证 了前人采纳旧诊断标准所得结果的准确性。但 Ｈｕｓｓｌｅｉｎ等 却认为ＰＡＰＰ—Ａ中位数值水平在 ＧＤＭ与非ＧＤＭ的差异无统计学意义，可能因为 ＧＤＭ组人群选择的差异（如仅将需胰岛素治疗的 ＧＤＭ作为病例组或将接受胰岛素治疗及饮食运动 疗法的ＧＤＭ均作为病例组）、不同的ＧＤＭ诊断标 准、不同的ＰＡＰＰ—Ａ测量仪器及测量方法、ＰＡＰＰ— Ａ中位数值校正因素的差异从而导致实验结果的不 同。此外，ＧＤＭ者ＰＡＰＰ—Ａ中位数值水平的改变 提示行唐氏筛查风险评估时需要进行ＰＡＰＰ—Ａ的 校正。 本研究通过ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归进一步证明ＰＡＰＰ—Ａ 广东医学２０１７年８月第３８卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１７，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．１５ ·２３４１· １１Ｊ中位数值水平与ＧＤＭ相关，这说明ＰＡＰＰ—Ａ水平 越低，患ＧＤＭ风险越高。通过Ｒｏｅ分析得到诊断 ＧＤＭ的截断值，但ＡＵＣ较小，因此ＰＡＰＰ—Ａ诊断 ＧＤＭ的能力较弱，但仍可以作为早期筛查ＧＤＭ的 生化指标之一。Ｔｈａｄｈａｎｉ等 的巢式病例对照研 究提出卵泡抑制素一３（ＦＳＴＬ３）与ＧＤＭ相关，Ｎａｎｄａ ａｔｅｄ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ—Ａ２ ｉｎ ｉｎｓｕｌｉｎ—ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ（ＩＧＦ） ｂｉｎｄｉｎｇ ｐｒｏｔｅｉｎ一５ ｐｒｏｔｅｏｌｙｓｉｓ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ａ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｍｅｅｈ— ａｎｉｓｍ ｆｏｒ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ＩＧＦ ｂｉｏａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｉｒｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２０１０，９５（３）：１４１２—１４２０． ［５］Ｙａｋａｒ Ｓ，Ｌｉｕ ＪＬ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ ＡＭ，ｅｔ ａ１．Ｌｉｖｅｒ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｉｇｆ一１ ｇｅｎｅ ｄｅｌｅｔｉｏｎ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｍｕｓｃｌｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｉｎｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ， ２００１，５０（５）：ｌ１１０—１１ｌ８． 等¨ 指出脂联素和性激素连接蛋白（ＳＨＢＧ）可作为 ＧＤＭ早期筛查的血清学生化指标。这些科学研究 为阐明ＧＤＭ的病理生理机制提供了新的思路。需 要指出的是，ＰＡＰＰ—Ａ水平改变不仅见于ＧＤＭ，在 ［６］ Ｓｅｓｔｉ Ｇ，Ｓｃｉａｃｑｕａ Ａ，Ｃａｒｄｅｌｌｉｎｉ Ｍ，ｅｔ １．Ｐｌａａｓｍａ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＩＧＦ—Ｉ ｉｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｓｕｌｉｎ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｓｕｂ－ ｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅｓ ｏｆ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００５，２８（１）：１２０—１２５． ［７］Ｄｅｍｐｓｅｙ ＪＣ，Ｂｕｔｌｅｒ ＣＬ，Ｓｏｒｅｎｓｅｎ ＴＫ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ 一些妊娠期并发症如胎儿生长受限、小于胎龄儿、子 痫前期、ＨＥＬＬＰ综合征、自然流产、死胎、胎膜早破、 胎盘早剥中亦可见 Ｈｊ，因此，ＰＡＰＰ—Ａ作用机制 的相关研究具有重要的科学价值和深远的社会意义。 从表１可知，与对照组相比，ＧＤＭ组的年龄较 大、体重较重，辅助生殖技术比例高，这意味着高龄、 体重超标、辅助生殖技术是患ＧＤＭ的危险因素，因 此，孕妇首先应当尽量避免高孕龄分娩；另外，应在 产科医生及营养师的指导下保持体重的正常增长， 尽量将血糖控制在正常范围，同时应减少全天血糖 波动，坚持随访，从而有效进行ＧＤＭ的一级预防。 有文献报道，长期吸烟的孕妇其血清ＰＡＰＰ—Ａ 值高于未吸烟孕妇 。本研究的主要不足在于未 将孕妇的吸烟状况视为混杂因素，可能降低研究结 果的准确性。总之，本研究采纳２０１４年ＡＤＡ发布 的ＧＤＭ诊断标准，证明ＧＤＭ孕妇孕早期ＰＡＰＰ—Ａ 水平低于非ＧＤＭ孕妇，这提示有望在孕早期进行 ＧＤＭ的筛查，从而能够早期对孕妇进行宣教，指导 饮食及运动，控制体重，最终达到降低ＧＤＭ风险的 目标。 参考文献 Ｎａｒｃｈｉ Ｈ，Ｋｕｌａｙｌａ Ｎ．Ｈｉｇｈ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ Ｄｏｗｎ ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｉｎｆａｎｔｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｍｏｔｈｅｒｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｄｉｓ Ｃｈｉｌｄ，１９９７，７７（３）：２４２— ２４４． Ｓｐｅｎｃｅｒ Ｋ，Ｃｏｗａｎｓ ＮＪ．Ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅ－ ｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａｎｄ ｆｉｒｓｔ ｔｉｒｍｅｓｔｅｒ ａｎｅｕｐｌｏｉｄｙ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｍａｒｋｅｒｓ［Ｊ］． Ａｎｎ Ｃｌｉｎ Ｂｉｃｏｈｅｍ，２０１３，５０（６）：６０３—６１０． Ｃｕｃｋｌｅ Ｈ，Ａｒｂｕｚｏｖａ Ｓ，Ｓｐｅｎｃｅｒ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ ｈｉｇｈ ｍａｔｅｒｎａｌ ｓｅｒｕｍ ＰＡＰＰ—Ａ ｌｅｖｅｌｓ ［Ｊ］．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｇｎ，２００３，２３（５）：３８５—３８８． Ｙａｎ＇Ｘ，Ｂａｘｔｅｒ ＲＣ，Ｆｉｒｔｈ ＳＭ．Ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ—ａｓｓｃｏｉ。 ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｍａｔｅｒｎａｌ ｒｅｃｒｅａｔｉｏｎａｌ ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｇｅｓｔａ— ｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｅｔ，２００４，６６ （２）：２０３—２１５． ［８］ Ｓｅｓｈｉｂａ Ｖ，Ｃｙｎｔｈｉａ Ａ，Ｂａｌａｊｉ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃａｒｅ ｏｆ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｆｒｏｍ ｅａｒｌｙ ｗｅｅｋｓ ｏｆ ｐｒｅｇ－ ｎａｎｃｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｏｆ ｎｅｗｂｏｒｎ ｂａｂｉｅｓ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｆｏｒ ｇｅｓ— ｔａｔｉｏｎａｌ ａｇｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２００８，８０（２）：１９９— ２０２． ［９］Ｂｅｎｅｖｅｎｔｉ Ｆ，Ｓｉｍｏｎｅｔｔａ Ｍ，Ｌｏｅａｔｅｌｌｉ Ｅ，ｅｔ １ａ．Ｔｅｍｐｏｒｌａ ｖａｉｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｏｌｕｂｌｅ ｈｕｍａｎ ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ ｎａｔｉｇｅｎ—Ｇ（ｓＨＬＡ—Ｇ）ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎ— ｃｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｅｏｍ— ｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａｎｄ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｉｍｍｕｎｏｌ，２０１４，７２（４）：４１３—４２１． ［１Ｏ］Ｈｕｓｓｌｅｉｎ Ｈ，Ｌａｕｓｅｇｇｅｒ Ｆ，Ｌｅｉｐｏｌｄ ｎ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓ０ｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ—Ａ ａｎｄ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｅｒｑｕｉｉｒｎｇ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｔ １１—１４ ｗｅｅｋｓ ｏｆ ｇｅｓｔａｉｔｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｍａｔｅｒｎ Ｆｅｔｌａ Ｎｅｏｎａｔｌａ Ｍｅｄ，２０１２，２５（１１）：２２３０—２２３３． ［１１］Ｔｈａｄｈａｎｉ Ｒ，Ｐｏｗｅ ＣＥ，ＴｊｏａＭＬ，ｅｔａ１．Ｆｉｍｔ—ｔｉｒｍｅｓｔｅｒｆｏｌｌｉｓｔａｔｉｎ— ｌｉｋｅ－３ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ，ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉｂａｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２０１０，３３（３）：６６４—６６９． ［１２］Ｎａｎｄａ Ｓ，Ｓａｖｖｉｄｏｕ Ｍ，Ｓｙｎｇｅｌａｋｉ Ａ，ｅｔ １ａ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇｅｓｔａｔｉｏｎ· ａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｂｙ ｍａｔｅｒｎａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ａｔ １ １ ｔｏ １３ ｗｅｅｋｓ［Ｊ］．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｎｇ，２０１１，３１（２）：１３４１—１３５１． ［１３］Ｋａｉｊｏｍａａ Ｍ，Ｒａｈｋｏｎｅｎ Ｌ，Ｕｌａｎｄｅｒ ＶＭ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｗ ｍａｔｅｍａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｌｓａｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｏｆ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎａｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ， ２０１７，１３６（１）：７６—８２． ［１４］Ａｖｓａｒ ＡＦ，Ｓｅｃｅｎ Ｅ１，Ａｋｃａｙ ＧＦ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｆｒｓｔ—ｔｉｒｍｅｓｔｅｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ—Ａ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｉｎｔｒａｐａｒｔｕｍ ｆｅｔａｌ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｔｕｒｋ Ｇｅｒ Ｇｙｎｅ— ｃｏｌ Ａｓｓｏｃ，２０１６，１７（３）：１３９—１４２． ［１５］Ｃｈｅｔｃｈｏｗｓｋａ Ｍ，Ｇａｊｅｗｓｋａ Ｊ，Ａｍｂｍｓｚｋｉｅｗｉｅｚ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｎｆｌｕ－ ｅｎｃｅ ｏｆ ｌｅａｄ ｏｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｓｍｏｋｉｎｇ ｔ０ｂａｃｃ０—— ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｐｒｚｅｇｌ Ｌｅｋ，２００８，６５（１０）：４７０—４７３． （收稿日期：２０１７—０１—１７编辑：杜冠辉）