年 月 日
企业名称地址业务联系人评审情况序号1234567评审内容企业证照相关印章随货同行联样式/开户信息质量保证协议法人委托书/销售人员信息（备案情况）所供医疗器械是否在经营范围内供货及运输（运输条件是否符合要求）企业有无经营假劣医疗器械的相关信息是否对供货方进行过实地考察□企业信誉良好采购部意见□企业信誉差□其他意见评审人：□质量管理体系规范、质量信誉良好质量管理部□企业信誉差意见□其他意见评审人：供货单位质□良好 □符合医疗器械管理规范要求量体系总体□差 □不符合医疗器械管理规范要求评价备注：
量体系评估表
月 日
情况评审意见□齐全 □在有效期内□不齐全 □证照已过期 □未年审□原印章 □复印件 □无□有 □无□有 □无□齐全 □在有效期内□不齐全 □已过期□是 □否□及时 □运输符合要求□不及时 □运输不符合要求□无 □有□无 □有日期：日期：
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