２０１４年９月第９期 组患者在年龄、性别、临床症状、体征、病程等方面比较，差异均无显著意义（Ｐ＞０ ３ 观察指标 Ｏ５），具有可比性。 体倦懒言，声音低怯，痰多清稀，面色晃白，或自汗畏风，易于感冒，腰膝酸软而 １．２ 诊断标准：体倦懒言，声音低怯，痰多清稀，面色晃自，或自汗畏风，易于 痛，畏寒肢冷，手足不温，尤以下肢为著等以上症状消失或者改善为观察指标。 感冒，腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，手足不温，尤以下肢为著，舌淡苔白，脉虚弱。 ４疗效观察 ２ 治疗方法 ２．１ 对照组：给以自拟益气温阳通脉汤随证加减治疗：黄芪３０ｇ，黄精３０ｇ，仙 灵脾１５ｇ，白术ｌＯｇ，防风ｌＯｇ，丹参ｌＯｇ，当归１０ｇ，羌活ｌＯｇ，桂枝１０ｇ，芍药１０ｇ，炙甘 草６ｇ，通草９ｇ，附子６ｇ，红参６ｇ，水煎服，一日一剂分早晚服。 ２ ２ 治疗组：在对照组的基础上加用穴位敷贴： 上肢及手冰凉取穴：合谷、曲池、风池、足三里、肺腧 ５讨论 下肢及脚冰凉取穴：神阙、足三里、涌泉、肾腧、承山 女性手脚冰凉，易于感冒，中医理论认为这是气虚、气滞、阳气不足的反应，气虚 日按揉以上穴位敷贴４到６次，每次每穴６Ｏ下。 一两组患者均以治疗７天为一疗程，连续治疗４个疗程。 不能益气固表则易感冒，脾肾阳虚不能温达体表、四肢则手脚冰凉。采用益气固表、 ２ ３ 统计学方法：分析采用ｓｐｓｓｌ０．０统计软件，数据以（Ｘ ±ｓ）表示，计数资 温阳通脉中药内服、合用穴位敷贴治疗可显著改善女性手脚冰凉等症状。疗效优于 料采用ｘ０验。 单用中药内服治疗，值得临床推广使用。 １８０例头痛患儿脑电图分析 王宏奎 梁更生 梁永华 （广东阳江市人民医院 广东 阳江 ５２９５００） 【中图分类号】Ｒ４４５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５—６８５１（２０１４）０９ 儿科范围的中枢神经疾病种类多且复杂，其中头痛是儿科最常见的症状。头 呼吸试验中出现 活动减弱明显，顶枕区代之以慢波活动，出现中短程中高幅慢波 痛患病率随年龄逐渐增加，７岁前儿童为３７％一５１％，１５岁前为５７％一８２％。青春 活动，多为局限性出现，枕区、颞区显著，波幅最高，双侧对称性差；１５例，约占１２％， 前期男孩患病多见，青春后期女孩多发。２００３年国际头痛协会对头痛疾病进行分 背景活动同步于同龄儿童，在额区、枕区散见少量低一中波幅尖波、棘波、棘慢综合、 类，按病程不同头痛分为五个类型：急性全头痛、急性局部头痛、急性复杂性、慢性进 尖慢综合波。有的深呼吸试验中出现阵发性尖慢综合波，棘慢综合波活动，顶枕区 展性、慢性非进展性 ¨。／ｈＪＬ的脑部对于外部的损伤抵抗力弱，对量与质都表现有 多见，双侧交替性，或不对称性出现。 强烈反应，脑电图是大脑机能反应的最敏感检查。本文总结１４岁以ＦＪＬ童１８０例 ３讨论 头痛患儿脑电图检查结果并进行分析，以讨论脑电图对头痛患儿大脑神经系统机能 ３．１ １８０例病例中，男女比例２２：６，男孩明显多于女孩。脑电图表现多样，顶 的反应。 枕区插入高幅慢波活动的患儿临床采用营养大脑神经药治疗１—３月后，部分慢波 幅降低或消失，部分高波幅慢波仍存在，少数出现单个尖慢综合波、尖波，最初一侧 １ 一般资料与方法 １．１一般资料：总结１８０例头痛患儿脑电图检查结果，病史１天一３年，其中男 脑区出现，部分慢慢演化为双侧脑区。出现棘波的头痛患儿，要根据发作特征和脑 但不提倡“头痛性癫痫”。头痛有可能是癫痫 １３０例，女５０例，男女比例２２：６，年龄３—１４岁，平均年龄９岁。疼痛部位以双侧颞 电图起源做出癫痫发作类型的诊断，区或一侧，枕区多见，其次是额、顶、区，疼痛多为间断性、博动性、单则性，有时 发作时的一个症状，正常儿童中清醒期１ １％一３ ５％，有癫痫样放电，应认为出现 伴有眩晕、恶心、呕吐、腹痛、胸闷等症状。 在少数偏头痛儿童中的棘波也属于这种良性的脑电图异常 ３。 １．２研究方法：采集病史，详细询问发病时间、特点、年龄。其中年龄要准确， ３．２头痛在儿童中是常见的症状，脑电图对大脑机能变化反应敏感，但因为病 因为儿童大脑处于发育阶段，不稳定，脑电图和大脑发育成熟度关系密切，到１４岁 因广泛，脑电图改变没有特异性，对头痛的病因诊断价值不大，诊断需结合病史。有 脑电图整体接近成人，须结合准确年龄参照正常脑电图标准判定。采用北京新托 些儿童起源于岛叶或边缘系统的部分性癫痫表现为呕吐，在发作期脑电图才表现为 ＵＥＡ一１６ＢＺ型视频脑电图仪（Ｖ—ＥＥＧ），按国际化１Ｏ一２Ｏ系统安装电极，全部患儿 异常，额颓区可见癫痫样放电。少数癫痫发作时或发作后可有头痛，还伴随其它头 均在清醒闭目状态下进行Ｖ—ＧＧＥ监测记录，记录时间２０—３０ｍｉｎ，常规进行睁闭 胀、压迫感、发热、胸闷等症状，脑电图对鉴别和癫痫发作有关的阵发性头痛意义 眼、深呼吸、闪光刺激诱发实验。儿童ＥＥＧ判定标准参照有关文献进行分析一 。 较大。 ２ ＥＥＧ表现 参考文献 １８０例脑电图检查结果中，正常５Ｏ例，约占２８％，异常１３０例，约占７２％。其中 ［１］ 吴希如，林庆小儿神经系统疾病基础与临床［Ｍ］北京：人民卫生出版社， ２００９．９５０—９５１． ９０例，约占６９％，背景活动同步于同龄儿童，全脑区慢波指数增高，顶枕区插入不对 称，不同步性的高于背景的中高幅慢波或出现短阵性高波幅慢波活动；２５例，约占 ［２］ ［日］大熊辉雄．脑电图判读［Ｍ］．科学出版社出版，２００４． １９％，背景活动较同龄儿童减慢，以慢波为主，顶枕区可见少量不连续性 活动，深 ［３］ 刘晓燕．临床脑电图学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００８，４２９ 虢 灏 零 急性重度硫丹中毒１例 虞永兴 （浙江省杭州市萧山区中医院重症医学科 浙江 杭州 ３１１２０１） 【文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５～６８５１（２０１４）Ｏ９ 【关键词】 急性重度硫丹中毒 【中图分类号】Ｒ８２５．９３ 硫丹（ｅｎｄｏｓｕｌｆａｎ）为有机氯类杀虫剂，具有高毒性，可经呼吸道、消化道和皮肤 肌酸激酶，２４１２Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶，１２０７Ｕ／Ｌ，钙，２ ２６ｍｍｏｌ／Ｌ，尿素氮／肌酐，３２．１，肌 钙蛋白Ｉ，阴性。 吸收，引起全身各器官功能障碍，尤以中枢神经系统受累为常见，重者可昏迷、持续 人科后立即予机械通气，冰毯亚低温治疗，ＣＲＲＴ，抗感染，护胃，护肝，营养神 抽搐、严重脑水肿而死亡ｌ】＇２ｊ。现将我科收治的１例急性重度硫丹中毒患者分析报 经，维持水电解质酸碱平衡，补充凝血物质，对症支持等治疗。 人科后约７小时，患者出现血压下降，予逐渐加大升压药用量，并继续前述 １病例资料 患者刘ＸＸ，男，５３岁，服食农药“硫丹”后意识不清急诊入院，患者２０１４年０７ ＣＲＲＴ等治疗，此时患者昏迷，ＧＣＳ’３分，双侧瞳孔散大，直径约０．５ｅｍ，对光反射 月２２日服食农药“硫丹”约４０Ｏｒａｌ，约４Ｏ分钟后出现意识不清，伴呕吐白色泡沫样 无，机械通气，ＳＰＯ２９７％，心率９２次／分，律不齐，各听诊区未闻及明显病理性杂音， 血压７５／４６ｍｍｈｇ，肠鸣音未闻及，双侧病理征未引出。查患者血气分析各指标较前 液体，伴四肢抽搐，家属发现后呼叫１２０，救护车上患者出现心跳呼吸停止，救护车 告如下： 医生予持续胸外心脏按压及人工皮囊按压辅助呼吸后送人我院急诊，立即行气管插 好转；但凝血常规及生化各指标持续恶化。 人科后约３６小时，患者血压持续下降，多巴胺５０ｕｇ／ｋｇ／ｒａｉｎ及去甲肾上腺素 管及心肺复苏，约４６分钟后，患者自主心律恢复，查ＥＣＧ为窦性心动过缓伴不齐， 自主呼吸无，血压偏低，予以升压、补液、洗胃等处理后收住ＩＣＵ。人科时查体：昏 １ｕ ｋｇ／ｎａｉｎ维持下，ＢＰ约４０—５０／２０—３０ｍｍｈｇ，电解质紊乱，高血糖，凝血、生化等 迷，ＧＣＳ’３分，Ｔ ３５ １ ，双侧瞳孔散大，直径约０ ５ｅｒａ，对光反射无，气管插管，机械 指标持续恶化，ＭＯＤＳ，家属商议后自动出院。 ２ 讨论 通气，ＢＩＰＡＰ模式，ｆ１５ ０：／分，ＰＥＥＰ８ｅｍＨ２０，ＰＳ２６ｅｍＨ２０，ＳＰＯ２９１％，双肺呼吸音粗， 硫丹为有机氯类杀虫剂，其有效成分为环状硫酸酯，用于防治棉花、果树、蔬菜、 未闻及明显干湿哕音，心率９７ ０：／分，律不齐，各听诊区未闻及明显病理性杂音，血 压１１８／５５ｍｍｈｇ（多巴胺１５ｕｇ／ｋｇ／ｒａｉｎ维持），腹平软，肠鸣音未闻及，双侧病理征未 烟草等作物的害虫，具有高毒。可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，分布于人体各个脏 引出。辅助检查：血常规：白细胞，２３．６３ １０ ９／Ｌ；凝血常规：凝血酶原时间，２４．３ 器，引起中枢神经、呼吸、心血管、肝、肾等器官功能障碍。轻者表现为恶心呕吐、腹 秒，活化部分凝血活酶时间，测不出，Ｄ一＝ 聚体，１３８４０ｔｚｇ／Ｌ，国际标准化比值，２． 部不适、头晕、头痛、运动感觉障碍、精神症状，重者昏迷、癫痫发作、肺水肿、循环衰 １７；ＧＥＭ血气分析：血液酸碱度，６ ８０，二氧化碳分压，２６ｍｍＨｇ，氧分压，１９２ｍｍＨｇ， 竭等。硫丹中毒目前尚无特效解毒剂，治疗原则为彻底清除毒物，积极控制抽搐，保 剩余碱，测不出，乳酸（全血），１５ Ｏｍｍｏｌ／Ｌ，葡萄糖（全血），１７．６ｍｍｏｌ／Ｌ；生化：谷草 护脏器功能，以及对症支持治疗。 据报道【３， ，中枢神经系统严重受累是急性硫丹中毒死亡的重要原因。２００３ 转氨酶，３３１Ｕ／Ｌ，尿素氮，６．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐，１８７ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ，肌酸激酶同工酶，１９２Ｕ／Ｌ， —３８７一 一 豢荔瓣饔黪 ２０１４年９月第９期 年吴伟东－ｊ¨报道一例患者服用４０ｍｌ硫丹后因昏迷、持续抽搐、严重脑水肿而抢救 参考文献 无效死亡。 ［１］ １ ＢｏｅｒｅｂｏｏｍＦＴ，ｖａｎＤｉｊｋＡ，ｖａｎＺｏｏｎｅｎ，ｅＬＭ．Ｎｏｎａｃｃｉｄｅｎｔａｌ ｅｎｄｏｓｕｌｆａｎｉｎｔｏｘｉｃａｔｉｏ ｎ： 本病例血流动力学紊乱，并持续加重，硫丹对心肌细胞的直接毒性可能是主要 ？ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｗｉｔｈｔｏｘｉｃｏｋｉｎｅｔｉｅ ｅａｌｅｕｌａ—ｔｉｏｎｓ ａｎｄｔｉｓｓｕｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ Ｊ Ｉ．ＪＴｏｘｉ— 原因之一。Ｅｙｅｒ等 Ｊ研究发现，一例多巴胺和多巴酚丁胺维持血压的硫丹中毒患 ｃｏｌＣｌｉｎ Ｔｏｘｉｃｏｌ，１９９８，３６（４）：３４５—３５２ 者，心超示左心收缩功能严重下降，射血分数仅１５％，而随着硫丹代谢物的排出，第 ［２］Ｅｙｅｒ Ｆ，Ｆｅｌｇｅｎｈａｕｅｒ Ｎ，Ｊｅｔｚｉｎｇｅｒ Ｅ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅ ｅｎｄｏｓｕｌｆａｎ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌ ｅ— ５天射血分数上升到３０％，第９天射血分数为５５％，该研究提示血流动力学紊乱可 ｄｅｍａ ａｎｄ ｃａｒｄｉａｃｆａｉｌｕｒｅ『Ｊ］ＪＴｏｘｉｃｏｌ ＣｌｉｎＴｏｘｉｃｏｌ，２００４，４２（６）：９２７—９３２ 能与硫丹对心肌的损害有关。 ［３］ 吴伟东急性硫丹中毒一例［Ｊ］．中华内科杂志，２００３，４２（１）：４Ｏ 本例患者系急性硫丹中毒，起病急，以意识不清人院，血流动力学严重紊乱，予 ［４］ 袁振祥，韩秀敏，李召芳，等赛丹农药中毒３ｌ例抢救体会［Ｊ］临床荟萃， 机械通气、ＣＲＲＴ、以及血管活性药物维持等积极治疗后，病情仍恶化。治疗效果不 理想可能与患者服用毒物剂量大，严重脑水肿，以及心肌严重损害有关。 ２００２，１７（２２）：１３４７ １８例重症艾滋病合并ＰＣＰ患者的护理 潘琳 （江苏省无锡市第五人民医院 江苏 无锡 ２１４００５） 【关键词】 重症艾滋病；合并ＰＣＰ；患者的护理 【中图分类号】Ｒ４７３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５—６８５１（２０１４）Ｏ９ 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重传染 ２．３．１发热的护理措施 病。病毒特异性地侵犯并损耗ＣＤ４细胞，造成细胞免疫受损。临床表现最初为无 保持室内空气清新，出汗时保持皮肤干燥，随时更换浸湿的衣服及床单。做好 症状病毒携带者，继之发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征， 口腔护理，预防口腔感染，嘱患者多饮水密切观察体温变化，体温过高及时报告医 最后并发各种严重机会性感染及机会性肿瘤。卡氏肺孢予虫肺炎是号氏肺孢子虫 师，给予物理降温，或遵医嘱应用退热药。 引起的呼吸系统疾病，虫体寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮，在健康宿主体内并 ２ ３．２疼痛的护理措施 不引起症状，而在营养不良、虚弱的早产儿或免疫缺损患者可引起相应的症状，是获 头痛者应密切观察呼吸节律、瞳孔、血压和神志的变化，必要时遵医嘱给药。胸 得性免疫缺陷综合征患者常见的并发症之一。国外报道，８５％的ＡＩＤＳ患者病程中 痛时观察呼吸状态，协助患者取舒适体位．咳嗽时按压胸部以减轻胸痛。 发生１次以【：ＰＣＰ，２５％死于本病。ＡＩＤＳ患者由于免疫功能缺陷合并多种机会性 ２．３．３呼吸困难的护理措施 感染，『 ＰＣＰ病情进展迅速，可危急生命，及时有效的治疗和正确的护理对于ＰＣＰ 协助患者取舒适卧位，以减少呼吸困难，取端坐位或半卧位，检测呼吸频率、节 患者的救治起到ｒ关键性的作用。现将ｌ８例重症艾滋病合并ＰＣＰ患者的护理观察 律，深度，观察皮肤及指甲颜色有无发绀，四肢冰冷，皮肤潮湿，少尿等症状，密切监 要点总结如Ｆ。 测动脉血液气体分析值的变化，必要时吸氧，嘱患者多休息以减少耗氧量。 １临床资料 ２ ３ ４咳嗽咳痰的护理的措施 １ ｌ一般资料 保持病室空气清新避免冷空气刺激，引起或加重咳嗽，痰液黏稠不易咳出时可 本组１８例患者，其中男性７例，女性１１例，年龄２４—５６岁，体重４０—５９ｋｇ。 轻拍患者背部以利痰液排出。指导患者如何深呼吸及有效咳嗽，监测痰液的颜色、 ｌ ２临床特点 量、性质，鼓励患者将痰液排出，必要时随时吸痰，遵医嘱给予雾化吸人，稀释痰液减 ｌ８例患者均有发热、胸闷、气促；１２例有咳嗽或咳痰，５例胸片呈问质样改变。 轻咳嗽，或给予祛痰镇咳药。 １ ３治疗原则与转归 ２ ３．５皮肤改变的护理措施 给予联合抗病毒治疗。短期、大剂量甲基强的松龙冲击疗法，抑制炎性反应，静 保持皮肤清洁卫生，经常更换衣物、被褥及内衣裤。穿着柔软的衣服，防止皮肤 脉输注免疫球蛋白。有神经系统症状的患者给于２０％甘露醇脱水降颅压，有咳嗽、 破损和继发感染。评估皮肤颜色、湿度、完整，评估肛门处皮肤是否出现溃疡，如有 咳痰症状的患者给予祛痰镇咳药及雾化吸人等疗法，本组好转ｌ５例，仅有３例因已 溃疡遵医嘱给予溃疡面生理盐水清洗，擦拭免疫球蛋白２次／ｄ，保持局部皮肤清洁 进入ＡＩＤＳ晚期，呼吸功能严重衰竭，病情危重抢救无效死亡。 干燥。长期卧床的患者至少每２ｈ协助翻身，必要时使用气垫床，或将气垫垫于臀部 ２ 护理 等易受压处，勤剪指甲以免抓破皮肤引起感染，改进营养状况，补充营养多饮水以增 ２．１一般护理 加抵抗力及伤口愈合的能力。 ２ １ １医护人员防护措施 ２ ４心理护理 勤洗手尤其是接触患者血液、体液及粘有血液的器物后皆需洗手，在执行各种 在护理ＡＩＤＳ患者过程中时刻注意技巧，遵循尊重、不伤害、有益、公正、互助的 侵入性操作时应带手套、Ｅｌ罩及护目镜，穿隔离衣。避免针头、尖锐物刺伤皮肤，万 基本伦理原则。针对患者现有的和潜在的心理问题、心理需要及心理状态，给患者 发生职业暴露首先进行局部紧急处理，向上级领导报告。根据需要预防性服药。 关怀、支持和帮助。社会支持与人类健康存在着肯定的联系，社会支持既有缓冲刺 ２ １ ２环境防护措施 激的作用，又有的保护作用，帮助患者有效利用社会支持系统，可以减轻心理症 病房每日紫外线消毒，定时开窗通风。出院后病房消毒，用１：１０００爱尔施消毒 状，控制生理症状。由于患者病情的进展，使患者表现出焦虑、恐惧、烦躁易怒，针对 溶液擦拭床、床头柜、门、把手、椅子、墙面和地板。关闭门窗，紫外线消毒１ｈ，再开 不同患者的不同心理进行开导，理解、关心、同情患者，多与患者沟通，多使用鼓励语 窗通风２ｈ，再清洗１次备用。 言，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时把治疗成功的人士介绍给患者，用他们的亲 ２．２饮食营养护理及锻炼 身经历去感染患者，鼓励患者积极配合治疗。 ２ ２．１饮食 ３讨论 患者以高蛋白、高热量的食物为主，遵循“多样、少量、均衡”的饮食原则，多食 ＰＣＰ是ＡＩＤＳ最常见的机会性感染，当ＣＤ４计数＜２００个／ｍｍ时易发生ＰＣＰ。 水果，新鲜蔬菜。应少食多餐，保证足够的营养素摄人。 本组有ｌ５例患者ＣＤ计数＜２００一／ｍｍ，但治疗效果好，主要是由于患者在人院后， ２ ２ ２适当锻炼 能及时给予健康教育，进行护理干预，除嘱患者遵医嘱用药外还要密切观察患者的 可根据自己以前的生活习惯及病情选择合适的活动方式，进行适度锻炼，以有 症状和体征，对出现持续发热、干咳、气促的患者要提高警惕，并及时报告医师。因 氧运动为佳，如慢走，骑车，打太极拳等。缺氧者应多卧床休息。 此，对ＡＩＤＳ患者及时进行护理干预和预防减少ＰＣＰ的发生，或使患者能早发现早 ２ ３症状护理 诊断早治疗，对提高患者的生活质量，延长患者的生命具有重要意义。 一１例右下肢２５年内固定物取出的手术配合与解决方法 苏艳红 （山东省东营市胜利油田中心医院 山东 东营 ２６６０２１） 【摘要】 骨折内固定物取出术是骨科临床工作中最常见的手术。这种手术操作相对简单，手术大多数情况会顺利迅捷完成。但也有一些意想不到的情况。像今天 我们探讨的这一例。内置物在病人体内长达２５年的困难取出。 【关键词】 骨折内固定物；取出困难；解决方法 【中图分类号１Ｒ２７４．１ 【文献标识码】Ａ １ 一般资料 【文章编号】２０９５—６８５ｔ（２０１４１０９ 钉卡压太紧、螺丝刀和螺钉不配套都是取出困难的根本原因。如果没有合适的手术 本组２０００年５月一２００８年５月行内固定物取出术，术中发生取出困难１６例， 工具，手术将无法进行。对于一个放置了２５年的螺钉，我们发现用螺丝刀根本无法 男ｌＯ例，女６例。其中螺钉旋出困难６例，螺丝钉折断４例，钢丝取出困难４例，髓 旋动。于是我们就自己制作了一个新式手术工具。那就是用持骨器咬住螺丝刀的 内钉拔出困难２例。 手柄通过增加力臂来旋动螺钉。效果非常好。是这次手术顺利完成的关键。发生 手术方法：所有病例均择期行内固定取出术。取出时间术后最短８个月，最长 螺钉滑丝时，可使用专用反向攻丝螺刀取出螺钉。 ２ ５年，平均１ ５年。分别采取臂丛或硬膜外麻醉手术配合内固定取出术手术配合 ２ 结果 常规流程图原因分析及解决方法： 本组病例虽在取出内固定物时遇到困难，最终顺利取出，术后放置引流，应用抗 原因：１螺钉旋出困难２螺丝刀与螺钉不配套３螺钉滑丝解决方法：无论内植 生素预防感染，伤口均一期愈合。随访８～１６个月，骨折愈合良好，未发生骨折不愈 人材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢由于内置物在体内时间太久、螺 合、骨不连现象，效果良好。 －－－－——３８８．．－－——
