第五章 肿瘤

一、教学目的

通过本章学习学生能：

掌握：肿瘤性增生的主要特征；分化与异型性的概念，异型性形态表现与临床意义；肿瘤的生长方式；肿瘤的扩散；肿瘤命名的一般原则；良性肿瘤与恶性肿瘤的区别；癌前病变、非典型性增生、原位癌和上皮内瘤变的概念；癌与肉瘤的区别。鳞状细胞癌、腺癌；

理解：肿瘤的概念；肿瘤的分级与分期的标准和临床意义；良性肿瘤与恶性肿瘤对机体的影响；常见的癌前病变。非典型性增生的分级标准及意义；肿瘤的组织结构；乳头状瘤、腺瘤。

了解：肿瘤的大体形态；肿瘤的特殊命名；肿瘤的分类；肿瘤的生长动力学、肿瘤血管生成、演进和异质性； 肿瘤发生的分子基础：细胞生长增殖的、肿瘤发生的分子机制。环境致瘤因素。遗传与肿瘤。肿瘤免疫。基底细胞癌；间叶组织良性肿瘤；间叶组织恶性肿瘤；神经外胚叶源性肿瘤。 二、内容要点

肿瘤的概念

肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞基因失常,导致克隆性异常增生而形成的新生物，这种新生物常表现为局部肿块。肿瘤性增生的主要特点是①肿瘤性增生一般是单克隆性的，肿瘤细胞在不同程度上失去了分化成熟的能力，出现形态结构和代谢功能的异常。②肿瘤细胞生长旺盛与机体不协调呈相对自主性生长。③肿瘤生长的持续性，即使致瘤因素去除后仍可继续生长。肿瘤性增生对机体有害无益。

肿瘤的形态

肿瘤的眼观形态往往与肿瘤的发生部位、组织来源及肿瘤的良恶性有关，可以从肿瘤的

形状、肿瘤的大小、肿瘤的颜色、肿瘤的数目、肿瘤的硬度等方面对肿瘤进行肉眼观察和描写。

在显微镜下任何肿瘤都由实质和间质两部分组成，肿瘤的实质就是肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，决定肿瘤的性质和来源及命名；肿瘤的间质主要由结缔组织和血管组成，对肿瘤起营养和支持作用。

肿瘤的分化与异型性

肿瘤的分化是指肿瘤实质细胞与其来源的正常实质细胞在形态和功能上的相似程度。 肿瘤的异型性（atypia）是指肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其起源的正常组织有不同程度的差异。肿瘤异型性的大小与肿瘤组织分化成熟程度有关，异型性小表示它与正常起源组织相似，肿瘤组织分化程度高；异型性大表示其与正常起源组织差别大，肿瘤组织分化程度低。异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。恶性肿瘤常有明显的异型性。

异型性表现为细胞的异型性和组织结构的异型性，细胞的异型性主要表现为瘤细胞的多形性即细胞大小、形态不一致，瘤细胞核的多形性即瘤细胞核大、深染核大小、形态不一，出现核增多和病理性核等。良性肿瘤细胞的异型性小，与其正常起源组织细胞相似。恶性肿瘤细胞常具有明显的异型性。肿瘤组织结构的异型性是指肿瘤细胞排列紊乱，失去相应正常组织的层次、结构和极向，良性肿瘤组织结构有一定的异型性，而恶性肿瘤组织结构则有明显的异型性。

肿瘤的命名与分类

肿瘤的一般命名原则为：①良性肿瘤的命名：为肿瘤的生长部位和来源组织名称后加“瘤”字；②恶性肿瘤的命名：主要有癌和肉瘤两大类，来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌，其命名原则是在发生部位和来源组织名称后加“癌”字；来源于间叶组织的恶性肿瘤称为肉

瘤，其命名原则是在发生部位和来源组织名称后加“肉瘤”两字。

肿瘤的分类主要依据肿瘤的组织学类型、细胞类型和生物学行为，包括各种肿瘤临床病理特征及预后。按其发生部位、组织来源、分化程度和对机体的影响程度的不同分为良性和恶性两大类。

肿瘤的生长与扩散

肿瘤的生长速度决定于生长分数和肿瘤的生成与丢失之比。良性肿瘤生长速度缓慢，而恶性肿瘤生长速度较快，如果生长缓慢的良性肿瘤生长速度突然加快或体积迅速增大，则应警惕发生恶变的可能。

诱导血管生成的能力是恶性肿瘤生长、浸润与转移的前提之一，研究表明肿瘤细胞及浸润到肿瘤组织内的炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生一类血管生长因子。

肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进。表现为生长加快、浸润周围组织和远处转移等。这些生物学现象的出现与肿瘤的异质性有关。肿瘤的异质性是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭力、生长速度、对激素的反应对抗癌药物的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。

肿瘤的生长方式有：①膨胀性生长：其特点是肿瘤与周围组织分界清楚，常有完整的包膜，多为良性肿瘤的生长方式；②浸润性生长：肿瘤侵入周围组织，浸润破坏周围组织，无包膜，与周围组织分界不清，多为恶性肿瘤的生长方式；③外生性生长：体表、体腔或管道器官表面的肿瘤常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物。

恶性肿瘤可以通过直接蔓延与转移两种方式扩散。肿瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣等侵入和破坏邻近正常组织或器官，并继续生长称为直接蔓延（direct spreading）。

瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔被带到它处继续生长形成与原发瘤同样类型

的肿瘤的过程称为转移（metastasis）。转移的途径有：①淋巴道转移：是癌最常见的转移途径，瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液到达局部淋巴结，停留下来，生长形成转移瘤，发生转移的淋巴结肿大、质硬，切面灰白。②血道转移：瘤细胞侵入血后管，随血液到达远隔器官继续生长形成转移瘤，肉瘤主要经血道转移，癌的晚期也可经血道转移。瘤细胞多经静脉入血，少数也可经胸导管入血。血道转移最常见的器官是肺和肝。转移瘤的特点是多个散在分布、圆形、边界清楚、多接近器官表面。③种植性转移：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官浆膜面时，瘤细胞可脱落，象播种一样种植在体腔各器官的表面，形成转移瘤。种植性转移常见于腹腔器官的恶性肿瘤。

肿瘤的分级与分期

肿瘤的分级与分期一般都用于恶性肿瘤。分级是描述肿瘤恶性程度的指标，根据恶性肿瘤的分化程度的高低、异型性的大小及核象的多少来确定恶性程度的级别，一般用三级分级法。肿瘤的分期是指恶性肿瘤生长范围和播散程度。国际上广泛采用TNM分期系统。

肿瘤对机体的影响

良性肿瘤对机体的影响较小，主要是局部的压迫和阻塞。恶性肿瘤对机体的影响严重，除局部压迫和阻塞外，还可浸润破坏器官的结构和功能、发生远处转移、发热、出血、疼痛、继发感染、副肿瘤综合症、恶病质等，晚期可危及生命。

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤与恶性肿瘤的生物学特点有明显的的区别，对机体的影响也有明显的不同，治疗方法也有明显的差别，因此区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗有重要意义。具体区别见下表：

良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 分化好，异型性小，与起源组织的 分化不好，异型性大，与起源组织 形态相似 的形态差别大 核像 无或少，不见病理性核像 多见，并可见病理性核像 生长速度 缓慢 较快 生长方式 膨胀性或外生性 浸润性或外生性 继发改变 少见 常见，常发生出血、坏死、溃疡形成 转移 不转移 可转移 复发 手术切除等治疗后很少复发 手术切除等治疗后易复发 对机体的影响 较小，主要是局部压迫或阻塞 较大，除压迫和阻塞外，还可以破坏 原发处和转移处的组织，引起 坏死、出血、合并感染、恶病质 癌前病变、非典型增生和原位癌

1．癌前病变：是指某些具有癌变潜在可能性的病变，如长期存在即有可能转变为癌。常见的癌前病变有粘膜白斑、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂、纤维囊性乳腺病、结肠多发性息肉性腺瘤、慢性萎缩性胃炎、皮肤慢性溃疡、肝硬化等。

2．非典型增生：是指增生的上皮细胞的形态呈现一定的异型性，但还不足以诊断为癌。轻、中度的不典型增生在病因消除后可以恢复正常，重度不典型增生常转变为癌。癌前病变多通过不典型增生而发生癌变。

3．原位癌：是指局限于上皮层内，未突破基底膜浸润到间质的恶性上皮性肿瘤。

上皮内瘤变的概念用来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，轻度和中度非典型增生分别称为上皮内瘤变I级和II级，重度非典型增生和原位癌称为上皮内瘤变III级。

肿瘤的病因和发病机制

外界环境的致癌因素有化学性致癌因素、物理性致癌因素、生物性致癌因素。影响肿瘤发生、发展的内在因素有遗传、年龄、内分泌、免疫因素等。

目前的研究表明，肿瘤从本质上来说是基因病，各种环境的和遗传的致癌因素可能以协同或序贯的方式引起细胞非致死性DNA损害，从而激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因加上凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变，使细胞发生转化，被转化的细胞先呈多克隆增生，经过一个漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆从而获得浸润和转移的能力，形成恶性肿瘤。

常见肿瘤举例 1．良性上皮性肿瘤

良性上皮性肿瘤有乳头状瘤和腺瘤：乳头状瘤由覆盖上皮发生向表面作乳头状生长；腺瘤由腺上皮发生多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处，腺瘤又可分为管状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、息肉状腺瘤和多形性腺瘤等类型。

2．恶性上皮性肿瘤

恶性上皮性肿瘤称为癌，是人类最为常见的恶性肿瘤，其中临床上最为常见的是: ⑴鳞状细胞癌:部位——常发生于鳞状上皮被覆的部位如皮肤、口腔、喉、食管、子宫颈、阴道、阴茎等处。正常不是鳞状上皮被覆的部位可在鳞状上皮化生的基础上发生鳞状细胞癌。眼观常呈菜花状，也可形成溃疡。镜下，分化好的鳞癌，癌巢可出现角化珠，细胞间可见细胞间桥。

⑵腺癌:多见于胃肠、胆囊、子宫体、乳腺、卵巢、甲状腺等处。癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺结构细胞常不规则排列成多层，核大小不一，核像多见。根据形态特点不同，腺癌又可分为乳头状腺癌、囊腺癌、实性癌、粘液癌等。

3．良性间叶组织肿瘤

良性间叶组织肿瘤较为常见的有脂肪瘤、脉管瘤、平滑肌瘤和软骨瘤等。 4．恶性间叶组织肿瘤

恶性间叶组织肿瘤较为常见的有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤和血管肉瘤等。

癌与肉瘤的区别见下表：

癌 肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 较高，约为肉瘤的9倍， 较低，有些类型主要发生于年轻人 多见于40岁以上的成人 和儿童，有些类型主要见于中老年 大体特点 质较硬，色灰白 质软，色灰红、鱼肉状 镜下特点 多形成癌巢，实质与间质分界 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质 清楚，纤维组织常有增生 分界不清，间质血管丰富纤维组织 少 网状纤维 见于癌巢周围癌细胞间多无网 肉瘤细胞间多有网状纤维 状纤维 转移 多经淋巴道转移 多经血道转移