试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 报告编号 出厂编号 闻喜 WX13 DS XC3N2 0351 检测项目： 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 备 注

委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 2013年 月 日 检查井 25kg 200袋 PC32.5 实验内容 及要求 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 1、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 2、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。 试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 合格证号 检测项目： 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 备 注

委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 2013年 月 日 实验内容 及要求 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 1、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 2、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。 试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 合格证号 成型日期 检测项目： 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 备 注

委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 配 比 2013年 月 日 实验内容 及要求 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 4、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 5、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 6、本委托单无见证人签字无效。 试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 合格证号 成型日期 检测项目： 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 备 注

委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 2013年 月 日 实验内容 及要求 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 1、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 2、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。 试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 合格证号 成型日期 砼试块C35（同条件） 2012年4月21日 检测项目：抗压 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 2012年6 月 1 日 三层墙柱后浇带---12轴 1组 100×100×100（mm） 实验内容 及要求 备 注 4、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 5、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 6、本委托单无见证人签字无效。 试验委托单

委托单位 建设单位 监理单位 样品名称 产地 （生产厂家） 合格证号 检测项目： 执行标准： 样品状态 取样人 （签字） 收样人 （签字） 见证人 （签字、章） 领报告人（签字） 委托日期 工程名称 使用部位 样品数量 代表数量 样品规格 2013年 月 日 实验内容 及要求 备 注 7、取样人何见证人应对样品的代表性负责。 8、检测委托单位由委托方技术员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 9、本委托单无见证人签字无效。