编号：铁程检-29
大桥第 号墩（台） 本桥墩（台）_______________施工部分第____________次灌注__________混凝土，由标高________米至标高____________米模板安装完毕，经检查结果如下： 1、模板中线 左岸边模板中点偏__________游__________厘米 垂直桥中线方向 右岸边模板中点偏__________游__________厘米 上游边模板中点偏__________岸__________厘米 顺桥中线方向 下游边模板中点偏__________岸__________厘米 附示意图 2、模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为____________厘米，于标高____________米_________________边。 3、模板支撑及拉杆情况___________________________________________________。 4、板缝最大为_________毫米，均已用__________嵌填，板面用________作润滑剂。 5、预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 附件：预埋件埋设位置测量资料 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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