学生姓名 家庭所在地 联 系 电 话 服 务 地 所在学院及班级 服务内容 服务时间 服务活动总结 接收服务单位意见或学院团委审核意见 单位盖章： 年 月 日 注：属于学院统一组织的实践活动可直接由学院团委审核认定，属于学生个人开展的实践活动必须要有接收单位的认定或相关证明（盖公章有效）。
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