地下管线保护协议等表格

地下管线保护协议等表

格

Document serial number【NLWT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

地下管线调查

记录表

年 月 日

工程名称 工程详细地点 建设单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 联系人 姓 名 电话 单位名称 泰能燃气公司 埃维燃气公司 自来水公司 兴平热电公司 金泉热力公司 国信公司 长途传输局 联通公司 移动公司 电信公司 供电公司 广播电视局 电 话 施工现场地下管线调查结果 注：表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。

附件二：

地下管线设施交底记录

工程名称 管线权属 单位

日期： 年 月 日 交底人 签字 联系 电话

施工单位 监理单位 建设单位 接受 交底人 审核人 审核人 联系 电话 联系 电话 联系 电话 交底内容： 1、施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护范围； 2、管线保护范围内的安全施工要求、具体的保护措施等； 3、管线位置不明的，如何探明的 4、绘制大样图。 年 月 日 备注 备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份。

附件三：

地下管线保护协议

甲方：（地下管线权属单位） 联系人： 地址： 电 话： 乙方：（建设单位或施工单位） 联系人： 地址： 电 话：

为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国家法律、法规规定，为明确双方责任，格守信用，特签订本协议，共同遵守。

一、甲方责任

（一）甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。

（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地

（三）甲方在确保地下管线安全前提下，配合乙方施工。当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。地下管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。

（四）甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配合、指导。

（五）地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，最大程度减少损失。

下管线的名称、管径、管材、走向及准确位置：

（六）因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。

（七）其他：

二、乙方责任

（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况：

乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。

（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场，禁止施工。

（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。乙方不得擅自移动甲方设施。

（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。

（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。

（六）其他：

（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，报市政质监站一份）

甲方：（签章） 乙方：（签章） 法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

附件四：

地下管线设施保护方案

一、工程概况

二、场地环境及现状地下管线情况

包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。 三、地下管线保护方案

（一）基坑开挖前的准备工作

包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。

（二）各种地下管线采取的保护措施

包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。

四、应急处理的一般程序和措施

附件五：

地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表

工程名称 工程地点 建设单位 监理单位 施工单位 管线权属单位 施工单位意见： 项目经理： （签章） 年 月 日 监理单位意见： 项目总监： （签章） 年 月 日 建设单位意见： 负责人： （签章） 年 月 日 管线权属单位意见： 负责人： （签章）

年 月 日 公用处意见： 负责人： 年 月 日

附件六：

城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表

单位名称： 年 月 日 序号 项目名称 施工道路 位置及内容 巡视情况 备 注 注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用处（电子版发）。

巡视人员： 填表人：