体检表模板

姓 名 本人通信地址 所在单位名称 既往病史 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名照片 上海党校 签字： 签字： 裸眼 右 矫正 右 度数 视力 视力 左 左 度数 眼 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 签字： 科 色觉： 正常 1 其他 听力 右 米 左 米 签字： 五迟钝 消失 3 签字： 2 官嗅觉：正常 1 科 颜面部： 正常 其他 其他 1 2 心率 次/分 医师 意见： 签字： 耳疾：正常 1 其他 2 医师 意见： 口吃：正常 1 其他 2 签字： 医师 意见： 签字： 血压 / Kpa 签字： 其他 3 心血管：正常 1 肝：正常 其他 1 脾：未及 1 其他 2 2 2 一般 2 差 内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 正常 1 其他 2 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2 科 其他 身长 厘米 体其他 外 皮肤：正常 1 关节：正常 1 其他 科 其他 重 千克 2 其他 2 四肢：正常 1 其他 2 2 脊柱：正常 1 医师 意见： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2 签字： 签字： 化验检查 肝功能（ALT）：正常 1异常 2 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 心肺正常 其他 1 结 论： 2 其他

医师签字： 主检医师签字： 招生体检站盖章： 年 月 日 年 月 日 注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。