申请单位 作业时间 作业人员 作业类别 单件起重量10KN及以上作业□ 其他吊装作业 风险辨识： 倒塌风险□ 机械伤害□ 物体打击□ 其他风险 具体风险说明： 管控措施： 施工方案通过审批□ 已进行安全交底□ 司机、信号工证件已审核□ 已设置警戒区□ 现场旁站监督人员： 联系方式： 具体管控措施： 施工单位工程部门意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 监理单位工程师意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 施工单位安全部门意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 建设单位工程师意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 汽车吊作业□ 履带吊作业□ 非常规起重设备及方法的工程□ 年 月 日 — 申请人员 作业部位 说明：1、本表一式两份，申请单位（作业现场存放备查）和施工单位安全部门各一份。
2、现场固定使用的汽车吊、履带吊，在未变更操作人员的情况下可每周审批一次，审批至监理单位即可。除此以外的吊装作业需每天审批，并审批至建设单位。
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