客观结构化临床考试在护理教育中的开展现状研究

作者：王莉萍

来源：《中国卫生产业》 2014年第3期

王莉萍

上海立达职业技术学院 护理与健康学院，上海 201609

[摘要] 本文介绍了客观结构临床考试的定义和研究现状，重点对该考试在护理中的运用模式进行综述，从护理教育的角度，分析这一考核方式与其他考试相比的优缺点及今后的发展方向。

[关键词] 客观结构化临床考试；护理教育；教育考核

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-56（2014）01（c）-0065-03

Review the Application of Objective Structural Clinical Examination in Nursing Education

[Abstract] The purpose of this review is to introduce the definition and

research status of Objective Structural Clinical Examination, eSPecially focus on different patterns operated in nursing education. It briefly summarizes some of OSCE’s key strengths and limitations comparing with other examination and also points out its development direction regarding nursing education in the future.

[Key words] Objective Structural Clinical Examination；Nursing Education；Education Measurement

1关于OSCE

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination OSCE)是在英国由Hardern[1]等于1975年率先提出的一种新型的临床综合能力评价方法，用于评估学生临床技术及能力，这一考核方式缘起于在此之前评价医学生的主要方式是用真实病人考核学生，根据研究表明这会存在不同评估者和病人对学生考核中存在偏差，导致无法全面了解学生能力。因此这一考核方式的设计之初将考试分16个站点，每个站点5 min，其中一些站点由病人或演员标准化模拟来测试学生病史采集及临床检查技术，标准化病人是最重要的组成部分[2]。另一些站点要求学生通过之前站点提示或影像（如X线）以书面形式回答问题，16个站点由16位监考者使用同样的标准来监控，以避免教师偏差导致的学生能力评估偏差。20世纪90年代以后这一考核模式从英国传入加拿大、澳大利亚等西方国家，加拿大于1998年将其规定为国家委员会的执业考试[3]。

在我国1991年, Paulal Stil-lman把SP引入我国, 1993年九江医学专科学校、华西医科大学[4]、浙江医科大学三校在美国纽约中华医学基金会援助下,联合培养出了第一批SP。近年来,国内又相继有一批医学院校开展了SP的招聘、培训和应用工作。

2 OSCE在护理领域中的运用与发展

80年代末90年代后，OSCE从医疗教学中逐步引入其他领域，包括放射学、理疗及护理中[5]。在我国这一方式也从主要应用于诊断学教学，面向护理教学中开展[6]。与Harden’s在传统医疗考核中的传统多站、短站式的方式完全不同，在护理教学中运用OSCE这一考试模式可以概括为以下几种方式：

一种模式是采取一系列分离的多站点模式，评估站点2~10个，每个站点考核时间为10~30 min，所有学生采用统一评估标准。这一模式是目前采用较多的方式。比如Shadia A. Eldarir在[7]妇产科护理中采用OSCE考核方式等采用的方式设置5个站点，包括腹部检查，深腱反射评估，恶露评估，会阴护理和一个静态站做个案评估，这些个案中有剧吐病人、心脏病病人、糖尿病病人的护理案例，每个站点安排10 min，目的是测试学生的临床能力，每个站点均由检查者按照考核表考核。Eswi[8]等在社区护理和妇产科护理中运用OSCE考核也是采用这样的方式，设计如下社区护理和产科护理中分别设置7个技能考核站点和一个护理记录考核点。

在我国的多篇护理文献中采取这一方式对护生进行综合考核的也有较多相关报道。周芸[9]等在山西医科大学护理本科生考核时也选取这一模式，考核分为4大项目13个站点，包括3个护理技能考站，标准化病人SP参与的护理程序考站7个，小组方式的急救考核站，这些考站每个考试时间在5~15 min，另外还有2站式以试题形式的考核。张艳[10]等在ICU专科护生的考核中采用10个站点，从入院-问诊-体格检查-护理病例书写-实验室检查结果阅读-健康教育-基础护理技能-专科护理技能-监护技能-团队合作（危重病人救护），每站5~15 min对学生进行考核。

还有一种是采取随机定位的OSCE：学生从一大部分选择中选取一些OSCE站点，学生评估不同站点。但这种方式采用较少仅在国外文献中有报道。我国王庆华[11]等研究采用3个站点，包括第一站临床技能，考试时间20 min，本站共设4个分站,分别为内、外、妇、儿科护理站,由学生抽签决定选择其中1个分站，以模拟病人的方式进行护理评估和诊断。第二考站操作技能，考试时间20 min, 选择临床常用护理操作6项中一项，第三考站：健康教育，考试时间10 min根据所抽取的病例有针对性地对患者进行健康教育。也属于这类方法。

采取这些考核方式在使用上争论的焦点是，认为由于考站与考站间内容的分离和不连贯性，在考核中破坏了病例及护理的整体性，所以有学者认为使用长站点模式可以改善这一情况。

常见的一种形式是基于情景模拟为基础的客观结构临床评估，这一形式是安排一到两个长站，让病人或标准化病人（SP）参与情景，从头到底评估，而学生要对病人进行全面体格检查和全身系统的检查。

Stroud等在1999，ahern等于2003年报道过使用1~2个1小时左右长站点，以病人为中心，尊重整体护理的原则，学生从头到底遵循病例[12-13]。

袁安[14]等报道的急救中都是使用该类模式，以一个标准化病人的情况引出5个站点包括病史采集、护理体检、急救技能操作、书写病例和综合能力。嵇艳等[15]以小组形式展开考核，由一个病例分为问诊、护理体检、护理问题、健康教育、出院指导五个站点对护生进行考核。这一方式在考核有效性上得到肯定，另外这一模式在人员配备上少，一般就一名SP参与，考核人员仅需要1人便可完成测试，在人力成本上得到了大大节约，但这一模式的存在病例长短问题，会导致harden所考虑的少数人参与引起考试中的评价偏差从而影响到考试的可信程度，同时仅仅1名人员的考核情况下，考核评价方式的设计使之有效合理又成为新的问题。因此，在信度和效度上的平衡考量也是在OSCE设计和研究上的一个突出问题，一直在不断地被研究中。

3 OSCE的优势与局限

虽然在信度效度以及模式上，OSCE的开展都在一直研究和探索中，但是这一考核模式还是在护理领域20多年的时间里有了很大的发展。从张晓萍[16]的研究中看到从1999年到2011年OSCE在我国护理中研究应用逐年递增，研究领域从健康评估扩展到基础护理、内科、外科、急救及社区护理等各个方面。从其方式比它与传统考核方式相比有诸多优越性。

OSCE既能体现理论又能反应实践能力。与大多数评价方法相比OSCE更客观[17]，在考试中，多位监考者参与可以减少主考者偏差，使成绩更为客观公正。与一般笔试相比，这一形式增加了技能测试范围，使学生更明确学习的动机。而与常出现的考试形式多项选择题相比，选择题的设计中往往提示参加考试者正确答案是什么，有些考题的答案甚至可以用机会概率来实现。但是在现实生活中，正确答案是需要学生自己去探究的，相较于书写论文仅仅能体现出学生们知道什么，并不能表现他们的能力和技能。通过OSCE考试测量临床能力，他们定义这一能力有心理学上的结构如批判性思维，为题解决能力，知识、价值、信仰和态度的整合。

学生和指导者在评论OSCE缺点中谈到最多的是其带来的压力，多篇研究中提到这一考试形式使学生们压力感增加[18-20]，也需要他们花费更多的时间进行准备工作，对于教师来说也需要花更多的时间准备资料和设备。

另外这一考核过程的复制编排引起的经费、人力、成本等问题也是制约这一方式开展的重要条件[21-22]，SP的管理培训权益保障及稳定发展同时也制约着OSCE的开展。为了减少标准化病人的使用投入,国内一些医学院校对应用学生标准化病人(Students Standardized

Patient,SSP)于临床技能考核的可行性进行研究,结果显示应用SSP可减少培训时间及费用,医学生经过短期培训后可达到比较理想的病人模仿程度。近些年来,国内部分护理院校在实施OSCE过程中,更多的也是应用SSP考核护生临床能力。一些文献中提到SSP模拟病人的模拟水平对OSCE评价结果具有决定性意义[23-24]。但随之带来的标准化问题，考核的有效性、考核模式设计的合理性又是新的研究方向。

4我国护理中OSCE开展的困境及方向

一个方面就是有效性的监测，在有些文献中仅仅采用模拟病人的手段或者说是角色扮演的方式就将其归为OSCE，这在准确性和严谨性上还是值得推敲的，考核设置上的有效性有进一步探讨的空间，目前在护理中SP的培训多缺乏规范性，许多文献中都提到采用SSP这一形式，以学生来扮演，1~2个教师指导，在成本上是很大的节约，培训周期很短，但是SP的质量控制方面还是今后需要进一步研究的问题。

另外在一些测试中仅仅用到4~5个站点，有些站点多达13-15个，每个站点的时间也在5~90 min不等，在设计安排合理性上，不同层次学生接受程度，考试效果反应等可信程度上也需要进一步研究。有文献提出增加考站数量和考站任务类型是保证OSCE可靠性的理想方法。增加OSCE考站,延长OSCE长度,不仅可以缩小试题抽样偶然因素的影响,也可以使学生扩大得分范围,使概化系数增大,提高测试的可靠性。特别是有足够站点的支持能增加内容有效性。不同站点任务的一致性增加了OSCE的可靠性。

就目前研究来看，OSCE的研究在我国还是处于发展阶段，包括站点设计，采分方式都没有统一的标准，一些院校也在积极开发计算机网络虚拟和模拟人的运用来取代OSCE考试中的一些环节和安排考试，并取得一定的效果，在人力节约和医学伦理的考量上也得到了良好的效果[25-26]。

怎样使这一模式更有效的在护理领域开展，在站点的设计和使用上适应不同学历层次学生的需求，激发学生学习的积极性，提高教学质量和学生综合能力，使之更完善是需要进一步研究的。

[参考文献]

[1] Harden, R.，Stevenson, M., Wilson Downie,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination.[J] British Medical Journal，1975:447-451.

[2] 王斌全，赵晓云． 标准化病人的产生与应用[J].护理研究，2008，2( 5) :1315．

[3] Reznick, R., Regehr,G., Yee, G. Process rating forms vs task-SPecific

checklist in an OSCE for medical licensure[J]. Academic Medicine, 1998,73:S97-S99.

[4] 曾勇, 姜林娣, 赖雁妮, 等. 标准化病人连续工作的时间对 OSCE评分的影响[J]. 复旦教育论坛, 2007( 2) :93- 96.

[5] Wessel,J., Williams, R., Finch. Reliability and validity of an objective structured clinical examination for physical theraph students[J]Journal of Allied Health ,2003,32(4):266-269.

[6] ,蔡福满,尹志勤.简化OSCE模式在护生毕业考核中的应用[J].护理学杂志，2007,22(10):55-56.

[7] Shadia A, Eldarir, Nagwa A， et al.Hamid.Objective Structured Clinical Evaluation (OSCE) versusTraditional Clinical Students Achievement at Maternity Nursing[J].A Comparative Approach ,2013,3(4): 63-68.

[8] Abeer Eswi.OSCE in Maternity and Community Health Nursing:Saudi Nursing Student’s PerSPective[J]. American Journal of Research Communication,2013:1(3):143-162.

[9] 周芸.护理本科生客观结构化临床考核的应用策略[J].中国高等医学教育,2009(10):108-109.

[10] 张艳,于兰贞.客观结构化临床考试在ＩＣＵ专科护生临床能力评价中的应用研究[J].护理研究，2012,26(3):656-659.

[11] 王庆华,郝玉玲. 客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用[J].护理杂志，2010,27(11A):1667-1669.

[12] Stroud,S., Smith,C., et al. Evaluating clinical decision making skills of nurse practitioner students.[J].Clinical excellence for Nurse Practitioners,1999，3(4):230-237.

[13] Ahern-Lehmann,C., Rauckhurst, L., Issues in integrating problem-based leaning and OSCE’s into NP programmes[M].In: Guberski National Association of Nurse Practitioner Faculties,2003:9-13.

[14] 袁娟,何银安.急救护理教学的ＯＳＣＥ考核与结果分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(5):2-3.

[15] 嵇艳,林征.内科护理学技能考核改革初探[J].中华护理教育,2011,8(4):171-163C.

[16] 张晓萍. 标准化病人在我国护理学专业课教学中的应用现状及展望[J].护理实践与研究,2011,8(10):116-118.

[17] Watson, R., Stimpon, A.，Clinical compentence assessment in nursing: a systematic review of the literature[J].Journal of Advanced Nursing，2002,39(5):421-431.

[18] McWilliam, P.， Botwinski, C. Developing a Successful Nursing Objective Structured Clinical Examination[J]. Journal of Nursing Education,2010, 49(1):36-41.

[19] 王水秀,张坪兰,李爱玉. OSCE 在护理本科生毕业考核中的应用体会[J].科协论坛，2010(5):157-158.

[20] Cazzell M, Rodriguez A. Qualitative analysis of student beliefs and attitudes after an objective structured clinical evaluation: Implications for

affective domain learning in undergraduate nursing educating[J].Journal of Nursing Education,2011, 50(12):711-714.

[21] 倪彬, 王长青.临床教学中运用标准化病人的困境及对策:南京医科大学为例[J].医学与哲学，2012,33(2B):65-66.

[22] 曾勇,姜林娣,赖雁妮等. 标准化病人连续工作的时间对OSCE 评分的影响[J].复旦教育论坛，2007,5(2):93-96.

[23] 张伟.不同背景简易标准化病人应用效果比较分析[J]. 齐鲁护理杂志，2013,19 (4):118-119.

[24] 刘宇,李秀荣. 护生标准化病人培训及应用于《内科护理学》实践教学的研究[J].护理研究,2011,25(11):3093-3095.

[25] 萧鸿,张会君,解杰梅. 网络化OSCE在临床护理学课程实践教学中的应用[J].重庆医学,2011,40(24):2485-2496.

[26] 王莉英，陈智杰，钟春玖. 网络化OSCE初探[J].中国高等医学教育,2006(4):20-21.

（收稿日期：2013-12-10）