护理文书三级质控存在的问题与对策

发表时间：2014-07-25T09:54:02.140Z 来源：《中外健康文摘》2014年第23期供稿 作者： 刘秀芝 陈伟 孙芳双

[导读] 成立病历质量三级质控组织 病历检查小组由病区一级质控护士-护士长负责病历环节质控；护理部质控人员负责病历的终末三级质控。

刘秀芝 陈伟 孙芳双

（山东省莒县中医医院 山东莒县 276500）

【摘要】目的 ：根据卫生部国家中医药管理局对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的进行书写，提高护理文书书写质量,保证归档病历零缺陷。方法：通过对每天出院病历实行三级质控，即一级质控护士、护士长、护理部，层层把关，对所有出院病历进行拉网式审查，发现问题及时反馈给科室，确保整改无误都达甲级病历后，方上交病案室进行病历归档。并且每月在护士长质控会上对存在问题较多的科室进行重点反馈、分析、整改。结果：有效提高了护理文书书写质量，减少了护理文书书写中的失误，有效避免了各种护患纠纷的发生。

【关键词】护理文书 三级质控 存在问题 对策

【中图分类号】R197.322 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）23-0085-02

护理文书不仅能反映护士的基础理论知识水平、护理技术水平，而且还是实际工作能力及工作作风、工作责任心的体现，并在一定程度上影响医疗质量的好与差。为了提高护理人员护理文书的书写质量，防范医疗护理纠纷，我院护理部设专人负责对护理文书书写质量进行三级质控，效果满意，现报道如下： 1 临床资料

1.1 一般资料 我院按照2010年山东省中医病历书写基本规范进行护理文书书写并执行电子文书，我院现运行的护理文件中，体温单、医嘱单、医嘱执行单、血压记录单为电子版，危重患者护理记录、护理日夜交班报告、体温测试单、出入院评估表、健康教育单为纸质版。护理部内有电子病历质量监测系统与全院各科室的病历联网。

1.2成立病历质量三级质控组织 病历检查小组由病区一级质控护士-护士长负责病历环节质控；护理部质控人员负责病历的终末三级质控。

1.3病历检查方法 出院病历先由一级质控护士、病区护士长层层把关，然后再由护理部对每份联网出院病历进行拉网式审核，及时发现问题，及时反馈整改。对于存在的缺陷，护理部利用每月底的护理质控会，各科护士长利用早会、讲座、每周质控会对问题进行分析，提出对策，写出整改措施，以不断改进护理文书书写水平。 2 存在问题

2.1 体温单 我院体温单为电子病历，主要存在：①体温单出入院时间与医嘱不一致。②首次入院生命体征记录不及时或有误。③漏填大便次数、周血压、体重等记录。④患者不在医院时，护士虚填T、P、R等信息。⑤体温>39℃，物理降温后半小时无处理结果[1]。⑥手术后3天内体温漏测。

2.2医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 电子医嘱常见缺陷表现为：①医生开医嘱时有错误，护士未认真核对，未及时驳回存在缺陷的医嘱，导致将错就错，转抄执行。②临时医嘱无执行护士签字。③漏画药物过敏试验结果。④临时医嘱执行时间有误，例如：阿托品0.5mg鲁米那钠0.1，术前30分钟im，今晚清洁灌肠等，处理医嘱的护士签了转抄医嘱的时间。

2.3血压记录单 电子血压记录单常见缺陷为：①测量后录入血压不及时。②白班、替午、夜班都用同一护士程序登陆签名，存在安全隐患。

2.4医嘱执行单 医嘱执行单由科室负责环节质控，出院后科内保存半年，不进行病历归档，主要问题有：①护士签字潦草。②执行单签时间不准确。③护士漏签。④无家属核对签字[2]。

2.5出入院评估表及健康教育单 我院执行的出入院评估表及健康教育单为参考三级甲等中医医院评审要求自行设计的，存在问题有：①评估项目不全，辩证施护内容太少。②中医知识缺乏，评估内容与病情描述不相符。③未认真询问病人主诉，填写评估表流于形式或凭主观臆断填写。

2.6 护理日夜交班报告 存在问题有：①眉栏项目填写不全。②有涂改现象。③字迹潦草不易辨认。④中医术语描述不准确。⑤辩证施护措施不全。⑥白班与夜间交班内容缺乏连贯性及完整性。

2.7危重患者护理记录 危重患者护理记录是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力。但在日常检查中常存在以下缺陷：①护理记录有涂改、卷面不整洁、有错别字、未按规范要求进行修改。②记录内容不全，未按医嘱进行观察记录，特殊用药无效果观察记录。③患者发生病情变化时，护士未客观准确及时完整的进行记录，无处理措施记录，或者病情变化描述与医生病历记录不吻合[1]。④护理记录中不能完全如实体现护理行为，记录内容没有突出护理专业特点，缺乏护理措施。⑤护理记录中医术语使用不规范，或护理措施缺乏中医特色。 3 原因分析

3.1主观原因 ①大部分护士法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，工作态度不认真，责任心不强。②护理人员自主学习能力差，护士基本功不扎实，业务知识比较差，专业处理能力比较低。③对患者病情观察不认真、不仔细，或者在治疗过程中的病情变化没有及时报告医师。④对患者病情评估不完整，未按要求进行记录。

3.2 客观原因 护理工作的高风险和护士的超负荷劳动，护理人员编制缺乏是现阶段护理人力资源管理中面临的一项难题，相关调查显示我国有88％的医院存在缺编的情况，护士的缺乏就导致了平均分配给每个护理人员的任务明显加重，所以护士在书写护理文书时常因劳累、时间紧迫、无人监督等原因，出现记录内容简单、记录潦草、涂改和漏项等问题[3]，有的甚至凭空编造、应付了事。 4 管理对策

4.1加强护理人员的法律意识，加强其对法律知识的学习 护理部每年的培训学习中，必须有《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医务人员行为规范》、《护理安全管理》等相关法律法规的学习，不断的加强护理人员的思想教育、增强护理人员的责任心、自律性，要求护士做到“做你所写的、写你所做的”，使护士认识到护理文件书写是保护自己的重要法律依据，从而有效的避免和减少护患纠纷的发生

[2]。

4.2加强护理病历书写培训 护理部每年组织护理人员认真学习《山东省中医病历书写基本规范》，凡新进院护理人员，必须接受护理文书书写基本要求培训3学时，尤其对年轻护士，加强业务知识的学习和自我能力的提高，并且护理部还根据规范详细制订了护理记录书写细则和撰写专科标准记录，使护理记录有章可循，使护士有例可照，保证护理文书的书写质量。

4.3增减相应护理记录单 护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程，避免记录中疏漏，我院还增设入院告知书、自动离院单，拒绝检查或治疗申请单等，须患者或家属认可签字。这在实际工作中易于操作，在法律举证中更具有法律效力[4]。

4.4 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性 在收集资料过程中，医护间要及时交流患者信息避免出现误差，如果发现不符，应找医师予以核实及时纠正。医护记录应内容相符时间一致，否则医护记录在举证时都将受到质疑。医护人员在询问记录病史时，要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力，只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。 参考文献

[1] 罗小红.护理文书书写中存在的缺陷与对策[J].中国医药指南，2013，11（18）：384-385.

[2]边瑞军，张素萍，孙文环.护理文件书写质量的点差分析[J].中国医药指南，2013，11（5）：688-689. [3]江萍.骨科护理文书质量的调查分析与对策研究[J].中医药管理杂志，2013，21（8）：898-899. [4]张俊平.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].中国实用医药，2013，8（12）：257-258.