S.T.O.N.E.评分与Guy分级预测经皮肾镜取石术结石清除率准确性的比较

武警医学2019年1月第30卷第1期MedJChinPAP，Vol.30，No.1，January，2019

S．T．O．N．E．评分与Guy分级预测经皮肾镜取石术

结石清除率准确性的比较

1，2

种苑海春，

11

铁，薛玉泉

【摘要】目的比较S．T．O．N．E．肾结石评分与Guy肾结石分级对经皮肾镜取石术（percutaneousnephroscopelithoipsy，

01至2017-12在西安交通大学第二附属医院接受PCNL的患者146例，选择2015-术结石清除率为73．97%。S．T．O．N．E．肾结石评分预测PCNL术后结石清除率的准确

PCNL）结石清除率预测的准确性。方法积，对比两种方法预测的准确性。结果

前分别进行S．T．O．N．E．评分和Guy分级。术后统计结石清除率，分别计算S．T．O．N．E．评分和Guy分级的ＲOC曲线下面性为74．8%，最佳阈值为8．5分，灵敏度为73．7%，特异度为71．3%；Guy分级预测PCNL术后结石清除率的准确性为71．5%，最佳阈值为2．5级，灵敏度为71．1%，特异度为64．8%。两种方法的ＲOC曲线下面积分别为0．748和0．715，无统计学差异。结论

S．T．O．N．E．评分与Guy分级均具有中等水平预测能力，均可用来评估PCNL术后结石清除率，两个方法的预测能力未

见统计学差别。

【关键词】肾结石；准确性；S．T．O．N．E．评分系统；Guy’s分级；经皮肾镜碎石取石术【中国图书分类号】Ｒ692．4

DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2019.01.011

ComparisonofaccuracyofS．T．O．N．E．scoreandGuy’sgradinginpredictingstone

clearancerateafterPCNL

2

YUANHaichun1，，ZHONGTie3，andXUEYuquan3．1．DepartmentofUrology，theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotong

University，Xian710004，China；2．DepartmentofUrology，ShaanxiProvincialCorpsHospital，ChinesePeople’sArmedPoliceForce，Xi’an710054，China

【Abstract】Objective

TocomparetheaccuracyofS．T．O．N．E．renalcalculusscoreandGuy’srenalcalculusgradingin

OnehundredandfortysixpatientstreatedintheSecondAffiliatedHospitalofXi

predictingstoneclearancerateafterPCNL．Methods

＇anJiaotongUniversitybetweenJanuary2015andDecember2017wereassessedwithS．T．O．N．E．scoreandGuy’sgradingrespec-tivelybeforePCNL．Thepostoperativestoneclearanceratewascalculated．TheareaundertheＲOCcurveofS．T．O．N．E．scoreandGuy’sgradingwascalculatedrespectively，andtheaccuracyofthetwomethodswascompared．Ｒesults

Thestoneclearanceratewas

73．9%．TheaccuracyofS．T．O．N．E．renalcalculusscoreinpredictingstoneclearancerateafterPCNLwas74．8%．Thebestthresholdwas8．5points．Thesensitivitywas73．7%，andspecificitywas71．3%．TheaccuracyofGuy’sgradinginpredictingstoneclearancerateafterPCNLwas71．5%．Thebestthresholdwas2．5，sensitivitywas71．1%，andspecificitywas64．8%．Theareaun-dertheＲOCcurveofthetwomethodswas0．748vs0．715，sotherewasnostatisticallysignificantdifference（chi2（1）=0．41，P=0．52）．Conclusions

BothS．T．O．N．E．scoreandGuy’sgradinghaveanaveragepredictivepower，whichcouldbeusedtopredict

stoneclearancerateafterPCNL．Thereisnosignificantdifferenceinpredictivepowerbetweenthetwomethods．

【Keywords】nephrolithiasis；accuracy；S．T．O．N．E．scoringsystem；Guy’sgrading；percutaneousnephrolithotomylithotrip-sy

经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephroscopelithoipsy，PCNL）被广泛用来治疗复杂的肾结石及染、毗邻脏器受损、结石残留、出血等。如何评估PCNL手术风险、提前预测手术效果，一直是泌尿外科学者关注的核心。为此学者们设计了很多评分分

［2-8］，级系统较为经典的有S．T．O．N．E．肾结石评分

［2］

Guy肾结石分级法［3］。本研究旨在比较系统，

S．T．O．N．E．肾结石评分与Guy肾结石分级对PC-

输尿管上段较大或粘连型结石，具有损伤小、康复

［1］

快、疗效确定等优势。该手术常见并发症有感

硕士研究生，主治医师。作者简介：苑海春，

作者单位：1．710004，西安交通大学第二附属医院泌尿外科；2．710054

西安，武警陕西总队医院泌尿外科

E-mail：chongtie@126．com铁，

通讯作者：种

NL结石清除率预测的准确性，为PCNL术前评估方法的选择提供依据。

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1资料与方法

1．1

一般资料选择2015-01至2017-12确诊为肾结石，并在西安交通大学第二附属医院泌尿外科

接受PCNL的住院患者，术前分别行S．T．O．N．E肾

结石评分和Guy分级。排除标准：（1）持外院CT检查结果，术前未于第二附属医院行双肾CT扫描；（2）结石已进入输尿管上段；（3）术前已留置肾造瘘管；（4）PCNL二期手术；（5）患侧肾脏曾做过传统开放或腔镜治疗。最终146例PCNL患者纳入研究。男105例（71．9%），

女41例（28．1%）；年龄21～80岁，平均（50．0±12．4）岁；左肾结石81例（55．5%），右肾结石65例（44．5%）。依照美国麻醉医师协会ASA评分分级系统，对患者的体质状况和手术危险程度预先分级，Ⅰ级116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。1．2

S．T．O．N．E肾结石评分系统具体内容为：（1）最大横截面积S（size）：为肾脏CT平扫中最大

横截面积上长与宽的乘积，分为4档：0～399mm、400～799mm、800～1599mm、≥1600mm，依次赋值1～4分。（2）穿刺通道长度T（tractlength）：代表从

结石中心点至皮肤的距离，为CT扫描中0°、45°和90°测量线的平均值，≤100mm赋值1分，

＞100mm赋值2分。（3）梗阻水平O（obstruction）：用肾积水程度表示，没有或轻度积水赋值1分，中度或重度积水赋值2分。（4）累及肾盏个数N（numberofin-volvedcalices）：分3档，1个、2～3个、鹿角形结石依

次赋值1～3分。（5）结石硬度E（essence）：用CT值表示，

≤950Hu赋值1分，＞950Hu赋值2分。1．3Guy肾结石分级法Ⅰ级：肾中、下盏或肾盂中间单个结石，肾脏解剖正常。Ⅱ级：肾上盏单个结石；肾脏结构正常合并多个结石；肾脏结构异常合并单个结石。Ⅲ级：肾脏结构异常合并多个结石；肾盏憩室合并结石；部分铸型结石。Ⅳ级：完全铸型结石；脊柱变形、脊髓受损合并肾结石。1．4手术方法静吸复合麻醉成功，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道置入膀胱镜，直视下向术侧输尿管内置F6号输尿管导管入肾盂，向输尿管导管内注入亚甲蓝溶液充盈肾盂。留置输尿管导管后将F16号双腔气囊导尿管插入膀胱内接袋引流。更换为俯卧体位，重新消毒铺无菌巾。B超定位后，一般从腋后线第11肋间或12肋下进针。B超引导下向

目标肾盏穿刺，取出针芯有蓝染尿液流出，迅速插入

斑马导丝，使用筋膜扩张器逐步扩张，根据具体情况，一般扩张至16～22F，最后放入削皮鞘，建立工作通道。放入肾镜检查肾盂、肾盏黏膜，结石状态。如发现肾积脓则留置造瘘管，择期手术。使用气压弹道或钬激光将结石击碎并钳夹较大结石，流水冲出较小结石，最后查找有无结石残留。如手术时间长、术中出血或患者不能耐受手术，则终止手术。术后通常留置F6双J形输尿管导管，肾盂内插入肾造口管，接袋引流。术后3～4d行泌尿系腹部X线平片或泌尿系彩超检查，如有较大残留结石（≥8mm）则于术后一周原通道行Ⅱ期手术；如残留结石较小（4～8mm）或无残留结石，尿色转清后拔除造瘘管，根据不同情况采取体外碎石术或药物治疗。出院后1～3个月复诊泌尿系腹部X线片或泌尿系B超明确有无结石残留，依照结果提出治疗建议。如无明显结石残留，表面麻醉下行膀胱镜双J管取出术。

1．5结石清除状况判断标准

根据术后3～4d泌

尿系腹部X线平片来判断，术前腹部X线平片阴性

或CT值＜950Hu者，加做泌尿系彩超。腹部X线平片治疗侧上尿路内没有高密度斑，或高密度斑点直径＜4mm为无结石残留；腹部X线平片发现上尿路内高密度斑点且直径≥4mm为有结石残留。彩超判断标准与腹部平片相同。

1．6统计学处理采用SPSS18．0统计软件运算。

计量资料以珋x±s表示，比较采用t检验；使用χ2

检验对分类资料进行分析；用Spearman秩相关法分析

S．T．O．N．E．评分、Guy分级与结石清除率的相关

性；Logistic回归分析相对危险度。利用Stata15．1对ＲOC曲线下面积进行对比分析。P＜0．05为差异有统计学意义。2结

果

2．1

肾结石清除率146例患者结石清除率为73．97%。根据术后腹部X线平片或B超复查结果

分为无结石残留组（108例，

73．97%）和有结石残留组（38例，26．03%）。两组患者性别、年龄、结石部

位、ASA分级、穿刺部位、通道宽度等比较，差异无统计学意义；两组间S．T．O．N．E．评分和Guy分级比较，差异有统计学意义（P＜0．05，表1）。

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表1

两组肾结石患者术前资料比较项目无结石残留组有结石残留组（n=108）

（n=38）

t/χ2

P性别（n；%）0．955

0．328

男80（74．07）25（65．79）女

28（25．93）13（34．21）年龄（x珋±s；岁）49．73±12．48

50．76±12．17

0．4410．660结石部位（n；%）0．169

0．681

左

61（56．48）20（52．63）右

47（43．52）18（47．37）

ASA分级（n；%）2．684

0．259

Ⅰ89（82．41）27（71．05）Ⅱ15（13．89）8（21．05）Ⅲ

4（3．70）3（7．90）

穿刺部位（n；%）0．067

0．795

11肋间99（91．67）36（94．74）12肋下9（8．33）2（5．26）

通道大小（n；%）4．033

0．220

16F11（10．19）2（5．26）18F41（37．96）10（26．32）20F53（49．07）26（68．42）22F

3（2．78）0（0）S．T．O．N．E评分7．78±1．359．03±1．30－4．9490．000S1．30±0．521．95±0．70－6．0800．000T1．41±0．491．26±0．451．666

0．100

O1．32±0．471．42±0．50－1．0750．284N1．96±0．642．50±0．69－4．2140．000E

1．79±0．41

1．89±0．31

－1．6800．097Guy分级（n；%）20．1030．000

Ⅰ20（18．52）2（5．26）Ⅱ50（46．30）9（23．68）Ⅲ36（33．33）20（52．63）Ⅵ

2（1．85）

7（18．42）

2．2

S．T．O．N．E．评分

本研究患者S．T．O．N．E．

肾结石评分分布于5～11分，

5～11分患者分别有4、17、31、35、31、23、5例，5～11分患者结石清除率

分别为100．00%、88．24%、87．10%、88．57%、61．29%、43．48%、40．00%，不同分值间差异具有统计学意义（χ2

=24．385，P=0．000）。整体来看随着评分上升，结石清除率明显降低。S．T．O．N．E．评

分与清除率的相关性分析，

r=－0．893，P=0．007。相对危险度OＲ=2．033，

95%CI：1．469～2．814，P=0．000。ＲOC曲线（图1）下面积为0．748，95%CI：

0．655～0．842，P=0．000。最佳阈值为8．5分，灵敏度73．7%，特异度71．3%。

2．3Guy分级Ⅰ级22例，Ⅱ级59例，Ⅲ级56例，Ⅳ级9例。结石清除率分别为Ⅰ级90．91%，

Ⅱ级84．75%，Ⅲ级64．29%，Ⅵ级22．22%，不同分

级间差异具有统计学意义（χ2=20．103，P=0．000）。随着等级增高，结石清除率呈显著下降趋

势。Guy分级与结石清除率的相关系数r=

－1．000，呈显著负相关。相对危险度OＲ=3．205，95%CI：1．813～5．667，P=0．000。ＲOC曲线（图1）

下面积为0．715，

95%CI：0．619～0．811，P=0．000。最佳阈值为2．5分，灵敏度71．1%，特异度64．8%。

两种评分系统ＲOC曲线下面积进行对比，差异无统

计学意义（χ2

=0．41，

P=0．52）。图1PCNL术后结石清除率S．T．O．N．E．和Guy分级的

POC曲线比较

3讨论

目前，

PCNL已成为治疗复杂性肾结石的理想办法之一，该方法具备损伤小、并发症轻、适应证宽等优势。但对手术效果的预测缺乏有效的术前评估方法。目前被临床医师广泛采用的有Guy结石分级法和S．T．O．N．E．肾结石评分系统。2011年，Thomas等［3］设计了Guy结石分级法，该方法着重研究了结石的数量、在肾内的分布和肾脏解剖因素对手术效果和结石清除率的影响，其把肾结石划分为四个等级，用来预测结石的清除率。2013年，Okhunov等［2］研发的S．T．O．N．E肾结石评分系统是以CT扫描图像为依据，包含结石最大截面积、经皮肾通道距离、梗阻状态、累及肾盏数量、结石密度五个方面内容，量化肾脏结石的复杂水平，反映手术难度，用来预测术后结石清除率。临床医师进行了大量研究，证实两种方法都具有临床应用价值，但两

种方法又都存在各自的优点和缺点

［9-12］

。寻找最主要的影响因素，设计简单、准确的评估方案是临床医

师奋斗的目标。哪一种方法的预测准确性更高，实

武警医学2019年1月第30卷第1期MedJChinPAP，Vol.30，No.1，January，2019

45

用性更强目前尚无定论。

王笑山［13］

通过对343例PCNL患者进行分析，探讨Guy分级与S．T．O．N．E．评分系统的术前评估

价值。结果发现两种方法预测结石清除率的准确性

存在统计学差异，

AUC分别为0．673和0．742，P＜0．05，S．T．O．N．E．评分具有更高的预测准确性。

林剑峰等［14］

回顾性分析了97例PCNL术后病历资料，绘制S．T．O．N．E．评分系统的ＲOC曲线得出曲线下面积为0．804，特异度为74．4%，灵敏度为75．9%；Guy分级曲线下面积为0．865，灵敏度72．4%，特异度92．3%；认为两种方法的预测准确性和灵敏度相似，Guy分级的特异度优于S．T．O．N．E．评分系统。钟缔等［15］对222例接受PCNL术的肾结石患者进行前瞻性研究，同时对患者进行了Guy分级和S．T．O．N．E．评分，两种方法

均与结石清除率有关联，

OＲ值分别为2．197和2．194，绘制ＲOC曲线，对比两种方法的预测准确

性，AUC分别为0．784和0．715，两者之间无统计学差异。潘俊等［16］

回顾性分析156例接受PCNL患者资料，对比S．T．O．N．E．评分与Guy分级预测PCNL术后结石清除率的准确性，发现两种方法的AUC分别为0．750和0．773，两者之间无统计学差

异（P=0．608）。刘亮程等［17］

对137例PCNL病例资料同时进行改良Guy分级、

S．N．E．评分及SHA．LIN评分，结果表明，改良Guy分级、

S．N．E．评分及SHA．LIN评分的AUC分别为0．727、0．715和0．706，三者之间差别无统计学意义。

本研究中，

PCNL术后结石清除率S．T．O．N．E．评分预测的ＲOC曲线下面积为0．748，95%CI：0．655～0．842，P=0．000，以8．5为阈值，

S．T．O．N．E．评分系统预测效能最高，预测结石残留灵敏度达73．7%，特异度可达71．3%。Guy分级

预测的ＲOC曲线下面积为0．715，

95%CI：0．619～0．811，P=0．000，最佳阈值为2．5分，灵敏度

71．1%，特异度64．8%。S．T．O．N．E．评分系统与Guy分级对PCNL术后结石清除率预测准确性的差异无统计学意义。本研究结果与钟缔等［15］

，潘俊

等［16］，

刘亮程等［17］

的研究结果相似。综上所述，

S．T．O．N．E．评分系统与Guy分级对PCNL术后结石清除率都具有中等水平预测价值，均可应用于临床评估。本研究为单中心研究，病例数量不多，亦可能存在选择性偏倚，因此还需要多中心，大样本对比研究。

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