・８２・ ！生 筮 ！鲞自 ２ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｕｎｅ ２０１２．Ｖｏ１．３９．Ｎｏ．１２ 术前静脉注射硫酸吗啡和术后整骨手法 对全子宫切除术患者的止痛效果 许艳华 【摘要】 目的观察术前静脉注射硫酸吗啡和术后整骨手法（ＯＭＴ）治疗全子宫切除术的止痛效果。方法 将４０例患者分为４组：１组为术前生理盐水和术后假设手法组；２组为术前生理盐水和术后ＯＭＴ组；３组为术前吗 啡和术后ＯＭＴ组；４组为术前吗啡和术后假设ＯＭＴ组。生理盐水或吗啡（１０ ｍｇ），手术前１０ ｒａｉｎ静脉给药。所有患 者接受手术后自控止痛泵维持性吗啡止痛。观察术后疼痛水平、恶心和呕吐发生率。结果２５～４８ ｈ使用量前者较后者量少（Ｐ：０．０１）。结论４组患者无论是疼痛、 恶心及呕吐记分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），３组患者前２４ ｈ使用吗啡量４组少（Ｐ＝０．０２），全子宫切除术后 术后ＯＭＴ能够增强术前和术后吗啡止痛效果。 【关键词】 吗啡；止痛；子宫切除术 术后疼痛患者的最佳治疗仍然是一个挑战，目前这方面的 研究有增无减” 。本研究的目的是观察事先使用硫酸吗啡 和术后整骨手法治疗（ｏｓｔｅｏｐａｔｈｉｃ ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＯＭＴ） 可以提高子宫切除术（ｔｏｔａｌ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＴＡＨ）手术 后的镇痛效果。报告如下： １资料与方法 １４ ｐｍ。对每２４小时期间患者总吗啡用量、疼痛记分（０～１０）、 恶心／呕吐记分（０～３）加以记录，护士每２小时观察１次。 １．４统计学方法：统计学处理采用统计学软件ＳＰＳＳ１０．０。采 用个体化单因素方差分析对患者２４ ｈ和４８ ｈ总量、患者体重 （ｋｇ）、年龄、手术时间等进行处理。 ２结果 １．１一般资料：入选标准：①年龄≥１８岁；②预期住院时间 ２．１患者体重：４组患者的体重分别为：１组（６１．３±９．５）ｋｇ、２ 组（６１．３±９．５）ｋｇ、３组（６２．１±７．７）ｋｇ、４组（６３．８±１１．６）ｋｇ，４ １４８＞ ｈ；③具有自报告疼痛的能力；④未使用过ＯＭＴ治疗。排 除标准：①肝脏疾病；②肾脏疾病；③接受抗抑郁药物治疗。 １．２方法：①分组：４０例患者，根据事先约定的随机方法分组： ｌ组为术前生理盐水和术后假设手法组；２组为术前生理盐水 和术后ＯＭＴ组；３组为术前吗啡和术后假设ＯＭＴ组；４组为术 前吗啡和术后ＯＭＴ组。每组１０例。②麻醉诱导前用药方法： 诱导前，所有受试对象均根据标准体重静脉给予咪唑安定 组患者体重与其他３组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．２患者吗啡用量：４组患者吗啡总用量在手术后０～２４ ｈ为： １组（０．４３－４－０．１５）ｍｒ／ｋｇ、２组（０．３６±０．１５）ｍｓ／ｋｇ、３组（０．５１± ０．１５）ｍｅ／ 、４组（０．１８±０．１１）ｍｇ／ｋｇ。４组患者吗啡用量与其 他组比较差异有统计学意义（Ｐ＝０．０２）。４组第２５～４８小时吗 啡用量为：１组（０．９８±０．３５）ｍｅ／ｋｇ、２组（０．７２±０．２５）ｍｅ／ｋｇ、 ３组（１．１１±０．４５）ｍｅ／ｋｇ、４组（０．４２±０．２３）ｍｅ／ｋｇ。４组患者吗 ０．５～２ ｍｇ、舒芬太尼０．２～０．４ ｇ／ｋｇ、盐酸利多卡因０．５～ １ ｍｇ／ｋｇ；③麻醉方法：１００％氧诱导全身麻醉，静脉注射丙泊酚 １～３ ｍｅ／ｋｇ、维库溴铵０．０８～０．１２ ｍｅ／ｋｇ。应用异氟醚（ｉｓｏｌｆｕ— ｒａｎｅ）维持全身麻醉，静脉注射舒芬太尼１０ｐ４（必要时）及维库 溴铵０．５～２ ｍｅ，／ｋｇ。新斯的明３ ｍｇ及隆溴铵（Ｇｌｙｃｏｐｙｒｒｏｌａｔｅ） ０．５ ｍｇ，用于逆转神经肌肉阻滞。切皮前１０ ｍｉｎ，给予静脉注 射生理盐水１ ｍｌ或吗啡１０ ｍｅ，／ｍｌ，根据手术前分组而定。 １．３观察指标：术后患者转入麻醉监护病房，所有应用吗啡患 者通过自控镇痛泵记录甚而参数：基础率０；团注１ ｍｇ；锁定时 问６ ｍｉｎ。如果这个方案不能够使患者疼痛控制，患者可接受 吗啡１０ ｍｇ肌肉注射，必要时每２小时１次。其时，患者自控镇 痛泵的变量可进行调整以便增加吗啡输注量。２组和４组患者 接受术后ＯＭＴ方案，患者侧卧，温柔而有节奏在其背部进行， 两手对搓至热后，重叠放于腰椎正中，由上向下推搓３Ｏ～５Ｏ 啡用量与其他组比较差异有统计学意义（Ｐ＝０．Ｏ１）。 ２．３ 患者年龄、手术时间比较：４组患者年龄、手术时间等差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。疼痛和呕吐／恶心记分手术后Ｉ２、 ２４、３６及４８ ｈ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 在选择性子宫切除术（ＴＡＨ）患者，手术前静脉注射吗啡并 应用术后整骨手法治疗（ＯＭＴ）可改善患者手术后４８ ｈ期间的 吗啡应用量，在手术后第１个２４小时期间，仅接受手术前吗啡 和术后假设手法处理（３组）组的患者吗啡用量较大，而手术前 给予吗啡和手术后ＯＭＴ（４组）组患者吗啡用量较小，差异有统 计学意义（Ｐ＜０．０５）。在第２个２４小时期间，即２５～４８ ｈ，３ 组和４组患者吗啡用量差异有统计学意义（Ｐ＞０．０５）。这一 发现令人深思，一个重要的问题是４组患者的体重较重，而此 次，至局部产生微热感。每次５ ｍｉｎ。每隔３Ｏ分钟１次。１组 组患者却应用小量的吗啡止痛。虽然患者分配存在不平衡状 态，这并不能影响本研究结果的分析，因为患者自控制吗啡用 和３组为假设手法组，同样处于侧卧位，施术者与患者后背直 接接触，但不直接加压和推搓。每侧３分钟。ＯＭＴ或假设手法 处理组对所有手术后患者进行３次：①患者由麻醉监护病房转 回普通病房后约４ ｈ；②手术后当天约８ ａｍ，③手术后当天约 量是根据标准体重剂量依赖方案设计的（ｍｇ／ｋｇ）。 患者自报告疼痛记分及护士观察记分在４组患者问差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５），这一结果与先前的研究报告相 似 。这一发现提示可能存在一系列因素对此结果产生影响， 包括疼痛强度测验用于评价疼痛的止痛效果不一定是最合适 的方法 。 。 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．１２．０３８ 作者单位：４５８０００鹤壁，河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院妇产科 ２０１２年６月第３９糯第１２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｕｎｅ ０ｌ２ ！： ： ・８３・ 本研究中，患者至少在手术后住院４８ ｈ，这些患者手术前 （第８胸椎至第５腰椎）和骶区（第１—５骶椎），可减轻这些区 域的特征性的躯体功能障碍。 未经过对疼痛耐受性和睡眠方面的训练，患者的膳食也未加控 制，这些都有可能会对疼痛的结果产生影响。。 。 子宫血液供应经多条静脉、动脉，且有多条神经组织，子宫 被摘取后这些组织器官的完整性势必受到影响。来自子宫的 内脏躯体的传输沿着骨盆壁神经到第１ １胸椎至第２腰椎的灰 质后角，特别是下腹部神经丛，其含有内脏感觉纤维，其内嵌入 总之，ＯＭＴ可降低疼痛和紧张状态，联合手术前吗啡应用 和手术ＯＭＴ对ＴＨＡ患者具有良好的效果，不仅可减轻手术后 疼痛，也可减少围术期（尤其是术后４８ ｈ）止痛药物的总用量。 参考文献 ［１］孙增勤．实用麻醉学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：１１１８． ［２］Ｂａｒｄｉａｕ ＦＭ，Ｔａｖｉａｕｘ ＮＦ，Ａｌｂｅｒｔ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ ｔｏ ｅｎｈａｎｃｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００３，９６ （５）：１７９—１８５． 部分子宫周围的筋膜及子宫壁的肌层。ＴＡＨ适用于某些特定 患者 Ｊ，某些疾病可引起下腹部神经丛内脏传人神经发生变 化，其触发疼痛反应的刺激阈降低。子宫切除手术的直接损伤 也可引起相同脊髓水平神经对低刺激阈的高敏感状态，因而， 手术后患者下胸、骶区接受到损伤信号，直接引起躯体疼痛感 ［３］ Ｙａｍａｚａｋｉ Ｅ，Ｍｕｒａｏ Ｋ，Ａｓａｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｆｌｕｒｂｐｒｏｆｅｎ ａｎｄ ｓｕｐｐｏｓｉｔｏｒｙ ｉｎｄｏｍｅｔｈａｃｉｎ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏ— 觉变化。不仅可引起下胸部和骶尾部区域躯体功能异常也可 对这些特定部位肌肉产生不良刺激，通过ＯＭＴ可对相同水平 的脊髓产生刺激，使中枢神经系统对疼痛反应出现“滑脱”现 象，从而可防止疼痛信使一化学物质的释放，因而，终末躯体功 能失调是由于这些化学物质释放而引起肌肉高紧张状态，导致 ｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｍａｓｕｉ，２００３，５２（１１）：１１８６—１１９０． ［４］ 徐国柱，李晓玲，段砺霞，等．氟比洛芬酯注射液治疗中度术后疼痛 的Ⅱ期临床试验［Ｊ］．中国新药杂志，２００４，１３（９）：４９８－５００． ［５］ Ｓｃｈａｒｂｅｒｔ Ｇ，Ｇｅｂｈａｒｄｔ Ｋ，Ｓｏｗ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｉｎｔ－ｏｆ－ｃａｒｅ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｆｕｎｃ— ｔｉｏｎ ｔｅｓｔｓ：ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｎｏｎｏｐｉｏｉｄ ａｎａｌｇｅ－ ｓｉｃ ｄｒｕｇｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ Ｃｏａｇｕｌ Ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ，２００７，１８（８）：７７５－７８０． ［６］Ｇｒａｆｆ Ｊ，Ａｒａｂｍｏｔｌａｇｈ Ｍ，Ｃｈｅｕｎｇ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐａｒｅｃｏｘｉｂ ａｎｄ ｄｉｐｙｒｏｎｅ ｏｎ ｐｌａｔｅｌｅｔ ａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｍｅｎｉｓｃｅｅｔｏｍｙ： 组织缺氧，降低淋巴回流和血流灌注，转而阻碍愈合和康复过 程。患者疼痛记分可反映这些部位肌肉高张性和不适感。 ＯＭＴ技术主要用于减低胸腰部和骨盆水平躯体疼痛反射 刺激，其作用主要在于减少躯体功能障碍。可能涉及：①手术 前应用有利于促进改善手术前患者腹部脏器的功能状态。② 手术后应用可能有利于减轻内脏躯体反射性刺激。③有利于 ａ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐａｒａｌｌｅｌ－ｇｒｏｕｐ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｔｈｅｒ， ２００７，２９（３）：４３８４４７． ［７］ 查和萍，范志勇，张瑞芳，等．胸椎掌按法所致咔哒声响与最大按 压力的量效关系［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００９，２４（２）：１２６．１２８． （收稿日期：２０１２—０３—２６） 手术操作传人反射刺激的消除。④起到减轻躯体一躯体或躯体一 内脏疼痛过程持续存在的作用。ＯＭＴ也可用于下胸腰区域 （本文编辑：方华玲） 早期规范化康复训练对脑梗死后运动功能影响 梁雪琴白蓉王魁花 【摘要】 目的探讨早期规范化康复训练对脑梗死患者肢体运动功能和日常生活能力（ＡＤＬ）的影响。方法 将６０例脑梗死患者随机分为治疗组３０例和对照组３０例，两组均进行常规药物治疗，治疗组加以康复训练，每例 患者入组时、治疗２周后、治疗４周后分别用Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ运动功能（ＦＭＡ）量表测试肢体运动功能和改良Ｂａｒｔｈｅｌ 指数量表（ＭＢＩ）测试ＡＤＬ。结果 治疗２、４周后治疗组与药物组比较肢体运动功能和日常生活能力评分差异均 有统计学意义（Ｐ＜０．０５），治疗４周后较治疗２周后的肢体运动功能和日常生活能力评分改善，差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）。结论早期分级规范化康复训练对脑卒中患者肢体运动功能和日常生活能力具有良好的促进作 用，４周后较２周后的康复效果更好。 【关键词】 康复训练；脑梗死；肢体运动功能；日常生活能力 脑梗死是当今全世界危害人类健康的主要慢性病之一，在 过去的５Ｏ年里脑梗死的死亡人数以每数十万人口数持续下降， 后３个月进入平台期，感觉、运动功能的恢复很难有大的突破。 因此应积极开展切实有效的早期康复训练，目前根据患者肌力 分级的高低进行早期规范化的康复训练，在国内外文献中报道 尚少。本研究对脑梗死患者在生命体征稳定４８ ｈ后，根据患者 但脑梗死仍然是一个导致较高致残率和病死率的疾病 Ｊ。脑卒 中造成严重神经功能缺损症状，常规药物治疗作用有限，溶栓、 抗凝治疗多具有不良反应，大量的研究证实康复训练对脑梗死 肌力的分级高低进行规范化康复训练，定期进行运动功能和日 常生活能力（ＡＤＬ）的评分，探讨其促进损伤神经功能修复的机 制，为临床脑梗死患者的康复提供更加有效治疗方法。 １资料与方法 患者的肢体功能恢复有一定的促进作用，但是康复治疗在卒中 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４～４７５６ ２０１２．１２．０３９ 作者单位：４５００５２郑州大学第五附属医院康复科（梁雪琴，王魁花） 郑州大学第一附属医院神经内科（自蓉） 通信作者：白蓉，Ｅ．ｍａｉｌ：ｂａｉ１３８３８１６９２１２＠１６３．ｃｏｒｎ １．１一般资料：随机选取２０１０年１月至２０１０年ｌ２月在郑州大 学第五附属医院治疗的６０例脑梗死患者，男３３例，女２７例，年 龄４１～８３岁，平均６２．５岁。脑出血２ｌ例，脑梗死３９例（基底节