中医临床路径管理记录本

中医临床路径管理记录本

目 录

1、中医临床路径工作实施方案 2、中医临床路径实施流程图 3、中医临床路径管理小组 4、中医临床路径科室培训记录 5、中医临床路径执行情况表 6、中医临床路径效果评价表 7、中医临床路径变异登记表 8、中医临床路径管理季度总结 9、年度计划 10、年度总结

中医临床路径工作实施方案

根据医院中医临床路径管理规范要求，为进一步做好我科中医临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定我科室中医临床路径工作实施方案。

一、组织原则

我科中医临床路径工作实施方案在医院中医临床路径管理办（医务科）统一管理下开展工作。科室成立中医临床路径实施小组，组长为实施中医临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员，实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。

二、工作职责

中医临床路径实施小组履行以下职责：

1、负责中医临床路径相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室中医临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订中医临床路径文本；

3、结合中医临床路径实施情况，提出中医临床路径文本的修订建议；

4、参与中医临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据中医临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：

1、负责实施小组与医院的日常联络； 2、牵头中医临床路径文本的起草工作；

3、指导每日中医临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4、根据中医临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对中医临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、中医临床路径的开发与制订 （一）选择实施中医临床路径的病种： 1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、优先选择卫生行政部门已经制定中医临床路径推荐参考文本的病种。

（二） 中医临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 四、中医临床路径的实施 （一）中医临床路径实施流程：

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行中医临床路径的准入评估；

2、符合准入标准的，按照中医临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版中医临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版中医临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（二）进入中医临床路径的患者应当满足的条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按中医临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入中医临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出中医临床路径：

1、在实施中医临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施中医临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出中医临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入中医临床路径的； 4、其他严重影响中医临床路径实施的情况。 （三）中医临床路径的变异的处理

中医临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离中医临床路径程序或在根据中医临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

1、变异的分类：（1）根据变异来源的不同，将其分为3类。①与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；②与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；③与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。（2）以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类。①正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在中医临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；②负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。（3）以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类。①可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；②不可控

变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

2、变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版中医临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于中医临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

五、中医临床路径评价与改进

（一） 实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对中医临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。中医临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

（二）中医临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、中医临床路径文本的制订、中医临床路径实施的记录、中医临床路径表的填写、患者退出中医临床路径的记录等。

（三）我科中医临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

中医临床路径实施流程图

病人出院填写表单 完成诊疗 再评估 发生变异退出路径 护理及健教 分析处置变异 执行路径 Y 入组诊疗计划说明 实施非路径诊疗 准入评估 不符入组标准 病人入院

中医临床路径实施小组

肝着（慢性乙型病毒1 性肝炎） 路径 黄疸（原发性胆汁性肝名称 3 5 组 长 副组长 个案管理员及电话(长号) 成员 成员 实 成员 施 成员 小 成员 组 成员 成员 成员 成员 成员 高菁 徐慧云 柯文炳 李蔓 叶盈盈 积聚（肝硬化） 4 硬化） 6 邵志林 徐丽萍 沈震 程志琴 纪丹 135977080 2 肝病） 肝癖（非酒精性脂肪性注：实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个案管理员）由科

室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员）

一 季度中医临床路径科室培训记录

培训时间：2015年1月5日 培训地点：肝病科会议室 培训主题：2015年肝病科临床路径实施计划 主 讲 人：邵志林 参加人员签到： 培训内容摘要： 1.总结上年度肝病科四个优势病种肝着、肝癖、积聚、黄疸病的临床路径实施工作； 2.明确一季度临床路径开展工作职责分工，确定组长为邵志林，副组长下徐丽萍，个案管理员沈震，负责监督指导及汇总其他组员对路径工作的实施情况； 3.再次学习了肝着、肝癖、积聚、黄疸病的临床路径实施方案和临床表单的填写。

一 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 112 93 3 90 3 比例 35% 83% 0 97% 3% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

因经济原因放弃继续住院治疗，不愿意配合治疗。

改进措施：加强临床路径宣传，严格把握入组条件。

个案管理员签名: 科室主任签名:

一 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 80 55 0 55 0 比例 25% 69% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

一 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：积聚（肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 46 27 2 25 2 比例 13% 80% 7% 93% 7% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

治疗期间因饮酒出现并发症上消化道出血，退出路径。

改进措施：

加强疾病健康教育，积极预防并发症。

个案管理员签名: 科室主任签名:

一 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 10 10 0 10 0 比例 3.5% 100% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

一 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 90 0 100% 90 43 91 98 2 3740 42 33 15 36 10 0 0 0 结果 90 比例 0 100% 0

一 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 55 0 100% 92 39 96 100 1 4237 41 42 12 35 17 0 0 0 结果 55 比例 0 100% 0

一 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 积聚（肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 25 0 100% 92 41 100 100 3 10014 44 33 20 32 22 0 0 0 结果 25 比例 0 80% 0

一 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 10 0 100% 93 42 95 100 3 10021 32 34 12 40 20 0 0 0 结果 10 比例 0 100% 0

中医临床路径变异登记表

住院号 67000133 67000221 67000050 670000 67000001 患者姓名 路径名称 刘斌 肖汉望 王新桥 吴芳 许洪滨 入院时间 出院时间 是否退出路径 是 是 是 是 是 有无变异 ① ② ① ① ① ② ② 变异原因 病人需求造成的变异 病人需求造成的变异 病人需求造成的变异 疾病转归造成的变异 疾病转归造成的变异 变异原因分类 医师签名 ① ② ③ ④ ④ ④ ① ① ① 肝着 肝着 肝着 积聚 积聚 2014/12/27 2015/1/13 2015/2/17 2015/2/27 2015/2/10 2015/2/27 2015/2/5 2015/3/2 2015/2/27 2015/2/27 注：变异类型：①正性变异：可以缩短住院天数或减少住院费用的变异；②负性变异：导致住院天数或住院费用增加的变异。 变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

一 季度中医临床路径管理总结

时间： 2015 年 4月 2 日 星期 四 14 时 20 分

地点： 肝病科会议室

参加人员：（手签）

会议讨论记录： 一、 数据汇总

2015年第一季度，肝病科出院病例320例，共入径病例185例，其中肝着93例、肝癖55例，积聚27例，黄疸10例，优势病种入径率大于69%，出径率大于90%以上。 二、经验及体会

1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及治疗程序为参考，可控性强。二是诊断及病情变化预见更为准确，进入路径后实施成功率较高。三是能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。

2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二

主持人： 邵志林 记录人：沈 震

是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。 三、存在问题及下一步工作 存在问题：

1.患者治疗依从性有待加强。良好的治疗依从性是保证临床临床路径顺利实施及临床疗效的关键，患者对诊疗基本方案和获益不清楚，将会严重影响临床路径实施效果的评价和改进工作。

2.我院更换电子病历系统后信息化管理尚未同步，路径没有进入信息化管理系统，半信息化状态的运行难以实行质量监控。 下一步工作：

1.规范诊疗行为，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。

2. 加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、危急值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故。

二 季度中医临床路径科室培训记录

培训时间：2015年4月5日 培训地点：肝病科会议室 培训主题：二季度肝病科临床路径实施计划 主 讲 人：邵志林 参加人员签到： 培训内容摘要： 1.回顾一季度科室四个优势病种肝着、肝癖、积聚、黄疸病的临床路径实施工作； 2.明确二季度临床路径开展工作职责分工，组长为邵志林，副组长下徐丽萍，个案管理员沈震，负责监督指导及汇总其他组员对路径工作的实施情况； 3.对中医特色治疗方案进行优化。

二 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 118 95 2 93 2 比例 35% 81% 2% 98% 2% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

病人需求造成的变异，症状缓解，要求出院。

改进措施：

加强疾病宣教，提高患者治疗依从性。

个案管理员签名: 科室主任签名:

二 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 82 61 1 60 1 比例 24% 74% 2% 98% 2% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

病人需求造成的变异，症状缓解，要求出院。

改进措施：

加强疾病宣教，提高患者治疗依从性。

个案管理员签名: 科室主任签名:

二 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：积聚（肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 43 40 0 40 0 比例 13% 93% 6% 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

二 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 11 11 0 11 0 比例 3.5% 100% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

二 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 93 0 100% 91 32 98 98 2 3215 40 15 11 28 12 0 0 0 结果 93 比例 0 100% 0

二 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 60 0 100% 96 28 90 100 1 3521 30 30 13 30 11 0 0 0 结果 60 比例 0 100% 0

二 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 积聚（肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 40 0 100% 95 41 100 100 3 9217 30 35 14 37 21 0 0 0 结果 40 比例 0 100% 0

二 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 11 0 100% 93 42 95 100 3 6152 32 33 12 41 22 0 0 0 结果 11 比例 0 100% 0

中医临床路径变异登记表

住院号 67000095 67000059 67000065 患者姓名 路径名称 叶金华 张东红 王新汉 肝着 肝着 肝癖 入院时间 2015/4/14 出院时间 2015/4/24 是否退出路径 是 是 是 有无变异 ① ② ① 变异原因 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 变异原因分类 医师签名 ① ② ③ ④ ① ① ① - 2015/4/11 2015/4/30 ① 2015/5/18 2015/5/28 ① 注：变异类型：①正性变异：可以缩短住院天数或减少住院费用的变异；②负性变异：导致住院天数或住院费用增加的变异。 变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

二 季度中医临床路径管理总结

时间： 2015 年 6月 30 日 星期 六 14 时20 分

地点： 肝病科会议室

参加人员：（手签）

会议讨论记录： 一、 数据汇总

2015年第二季度，肝病科出院病例337例，共入径病例204例，其中肝着93例、肝癖60例，积聚40例，黄疸11例，优势病种入径率大于74%和出径率大于90%。 二、经验及体会

1.临床路径的治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及指南为参考，可控性强，且可以结合科室实际情况不断优化，值得进一步推广，缺点在于优化方案需要积累相当的数据和经验，从而完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。在此基础上临床观察和研究是必不可少的。

2.中医治疗率是中医临床路径的特色，但需避免一昧的堆砌罗列中医药疗法，否则虽然看似西药比及耗材比例下降，但总费用上升，违背临床路径控费减支的初衷。 三、存在问题及下一步工作存在问题：

1.个别案例对专科临床路径诊疗方案不够熟悉，执行诊疗方案有偏

主持人： 邵志林 记录人： 沈震

差，需加强临床路径管理学习，熟悉临床路径中西医诊疗方案，加强医患沟通。

2.本季度优势病种中医特色治疗不够鲜明，需要开展多种形式的中医治疗。 下一步工作：

1.深入宣传和推广临床路径工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，大力推行中医药治疗和中医特色治疗方法，提高临床路径入径率。

2. 加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、危急值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保临床疗效。

三 季度中医临床路径科室培训记录

培训时间：2015年7月5日 培训地点：肝病科会议室 培训主题：三季度肝病科临床路径实施计划 主 讲 人：邵志林 参加人员签到： 培训内容摘要： 1.回顾二季度科室四个优势病种肝着、肝癖、积聚、黄疸病的临床路径实施工作； 2.明确三季度临床路径开展工作职责分工，组长为邵志林，副组长下徐丽萍，个案管理员沈震，负责监督指导及汇总其他组员对路径工作的实施情况； 3.对中医特色治疗方案进行优化。

三 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 116 109 2 107 2 比例 49% 94% 2% 98% 2% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

病情加重需要改变治疗方案，属于疾病转归造成的变异。

改进措施：

严格执行诊疗流程，按时复查，密切关注病情变化，及时处理。

个案管理员签名: 科室主任签名:

三 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 70 63 0 60 3 比例 29% 90% 0 95% 5% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

病转归造成的变异，可以缩短住院天数或减少住院费用的变异。

改进措施：

良性变性，无需改进。

个案管理员签名: 科室主任签名:

三 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：积聚（肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 30 28 1 27 1 比例 13% 96% 4% 96% 4% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

导致住院天数或住院费用增加的变异，病人需求造成的变异。

改进措施：

加强健康教育，缩短住院时间。

个案管理员签名: 科室主任签名:

三 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 12 12 0 12 0 比例 4% 100% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

三 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 107 0 100% 95 42 100 100 2 6255 42 30 13 33 12 0 0 0 结果 107 比例 0 100% 0

三 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 35 0 100% 95 38 100 100 4 4098 42 40 13 36 9 0 0 0 结果 60 比例 0 100% 0

三 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 积聚（肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 36 2 95% 96 40 100 100 5 51 42 30 14 26 20 0 0 0 结果 27 比例 0 95% 5%

三 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 12 0 100% 90 32 96 100 3 6121 32 34 12 40 20 0 0 0 结果 12 比例 0 100% 0

中医临床路径变异登记表

住院号 67000065 67000035 67000146 67000039 67000004 67000095 患者姓名 路径名称 王新汉 李家生 吴月红 夏旭亮 陈小兰 叶金华 肝着 肝着 肝癖 肝癖 肝癖 积聚 入院时间 2015/7/14 2015/8/11 2015/7/18 2015/8/11 2015/9/9 2015/9/15 出院时间 2015/7/28 2015/8/21 2015/7/28 2015/8/21 2015/9/19 2015/10/15 是否退出路径 是 是 是 是 是 是 有无变异 ① ② ② ② ① ① ① ② 变异原因 导致住院天数或住院费用增加的变异 导致住院天数或住院费用增加的变异 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 导致住院天数或住院费用增加的变异 变异原因分类 医师签名 ① ② ③ ④ ① 疾病转归造成的变异 疾病转归造成的变异 疾病转归造成的变异 疾病转归造成的变异 疾病转归造成的变异 病人需求造成的变异 ① ① ① ① ④ 注：变异类型：①正性变异：可以缩短住院天数或减少住院费用的变异；②负性变异：导致住院天数或住院费用增加的变异。 变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

三 季度中医临床路径管理总结

时间： 2015 年 9月 30 日 星期 日 14 时 20 分

地点： 肝病科会议室

参加人员：（手签）

会议讨论记录： 一、 数据汇总

2015年第三季度，肝病科出院病例248例，共入径病例206例，其中肝着107例、肝癖60例，积聚27例，黄疸12例，优势病种入径率大于80%，出径率大于95%。 二、经验及体会

临床路径的优势是明显的，尤其在规范化治疗和单病种控费方面，且可以缩短平均住院日，减少住院费用。但对肝病科床位使用率及业务收入而言，则是一个严峻考验。作为省级中医肝病重点专科，仍需要进一步加强肝病筛查，提高肝病人群筛查检出率。 三、存在问题及下一步工作存在问题

1.加强临床路径管理学习，提高入径率。质控小组配合院级质控员完善病案首页和入出院诊断书写质控，方便数据统计。加强医患沟通，重点介绍临床路径的基本知识和实施目的。

2.我科黄疸病（原发性胆汁性胆管炎）住院病例不多；下一步可以把合适的门诊病例纳入到临床路径统计的范围。

主持人： 邵志林 记录人： 沈震

下一步工作：

1.深入宣传和推广临床路径工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时分析、总结，大力推行中医药治疗和中医特色治疗方法，如对胁痛的重要塌渍和中药透药、穴位敷贴等，降低西药比。

2.收集其他病种如慢性肝衰竭、急黄、慢加急性肝衰竭的中医诊疗方案和临床路径，充实科室优势病种。

四 季度中医临床路径科室培训记录

培训时间：2015年10月5日 培训地点：肝病科会议室 培训主题：四季度肝病科临床路径实施计划 主 讲 人：邵志林 参加人员签到： 培训内容摘要： 1.回顾三季度科室四个优势病种肝着、肝癖、积聚、黄疸病的临床路径实施工作； 2.明确四季度临床路径开展工作职责分工，组长为邵志林，副组长下徐丽萍，个案管理员沈震，负责监督指导及汇总其他组员对路径工作的实施情况； 3.对中医特色治疗方案进行优化；对全年临床路径开展情况进行总结分析。

四 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 82 75 0 75 0 比例 40% 91% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

四 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 53 51 1 50 1 比例 21% 96% 2% 98% 2% 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

可以缩短住院天数或减少住院费用的变异。

改进措施：

正性变异，无需改进。

个案管理员签名: 科室主任签名:

四 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：积聚（肝硬化）

评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 25 18 0 18 0 比例 11% 72% 0 72% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

四 季度中医临床路径执行情况表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化） 评估指标 本病种住院患者 （与总住院患者比例） 进入路径的患者 （与本病种住院患者比例） 例数 12 10 0 10 0 比例 5% 100% 0 100% 0 出现变异的患者 （与本病种入径患者比例，下同） 完成路径的患者 退出路径的患者 变异原因分析（请具体分析）：

改进措施：

个案管理员签名: 科室主任签名:

四 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 肝着（慢性乙型病毒性肝炎） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 75 0 100% 95 37 90 100 2 4238 42 30 13 33 12 0 0 0 结果 75 比例 0 100% 0

四 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 50 0 100% 96 31 95 100 4 3352 42 40 13 29 9 0 0 0 结果 50 比例 0 100% 0

四 季度中医临床路径效果评价表

路径名称： 积聚（肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 18 0 100% 96 40 96 100 5 7901 40 36 14 28 20 8.6 0 0 结果 18 比例 0 100% 0

四 季度中医临床路径效果评价表

路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化） 评估指标 完成路径例数 疗效 临床 疗效 治愈 有效 无效 总有效率 中药饮片使用率（%） 中医 特色 指标 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 次均费用（总费用） 单病种 费用 指标 药物费用比例（%） 中药费用占药物费用比例（%） 耗材费用比例（%） 检查费用比例（%） 治疗周期 平均住院日（天） 出院后30日再住院率（%） 质控指标 非计划再次手术率（%） 手术并发症发生率（%） 例数 0 10 0 100% 93 42 95 100 3 81 42 30 12 28 20 0 0 0 结果 10 比例 0 100% 0

中医临床路径变异登记表

住院号 67000113 患者姓名 路径名称 龙昌虎 肝癖 入院时间 2015/12/16 出院时间 2015/12/26 是否退出路径 是 有无变异 ① ② ① 变异原因 可以缩短住院天数或减少住院费用的变异 变异原因分类 医师签名 ① ② ③ ④ ④ - 注：变异类型：①正性变异：可以缩短住院天数或减少住院费用的变异；②负性变异：导致住院天数或住院费用增加的变异。 变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

四 季度中医临床路径管理总结

时间： 2015 年 12月 31日 星期 四 14 时 20 分

地点： 肝病科会议室

参加人员：（手签）

主持人： 邵志林 记录人： 沈震 会议讨论记录： 一、 数据汇总

2015年第四季度，肝病科出院病例223例，共入径病例153例，其中肝着75例、肝癖50例，积聚18例，黄疸10例，其他病例20例，优势病种入径率和出径率约90%。 二、经验及体会

1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及治疗程序为参考，可控性强。二是诊断及病情变化预见更为准确，进入路径后实施成功率较高。三是能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。

2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二

是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。 三、存在问题及下一步工作存在问题： 存在问题：

1.仍有科室人员及患者对临床路径工作不理解不配合，需加强临床路径管理学习，加强医患沟通，重点介绍临床路径的基本知识和实施目的。

2.我科肝癖及黄疸病（原发性胆汁性胆管炎）总体住院病例不多；中医特色治疗不够鲜明。 下一步工作：

1.合全年收治情况，总结全年临床路径实施情况； 2. 优化2015年四个中医临床路径。

2015年度中医临床路径管理年度工作计划

为落实深化医药卫生改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为更好地做好我院临床路径管理工作，现结合医院实际情况，制定我科2015年临床路径管理工作计划，具体如下： 一、工作目标

通过开展临床路径管理工作，探索适合我科的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。 二、组织管理

为加强管理，保证我院临床路径管理工作的顺利实施，建立健全医院临床路径工作领导小组。肝病科成立科室临床路径管理工作实施小组，由主任任组长，护士长任副组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，并明确各小组工作职责，做到分工明确，各尽其责，保证我院临床路径管理工作的顺利开展。 四、实施步骤

1、遴选专业病种，编制实施路径。认真遴选肝着、肝癖、积聚、黄疸病为试点病种，结合实际情况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。

2、密切医患沟通。各试点科室要进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。

3、加强科室间协作。加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。 4、加强临床路径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床路径病人登记本，为我院的临床路径管理质量评估和持续改进提供资料。

5、及时总结评估。科室每季度要对开展临床路径情况进行总结评估，包括开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，科内相互学习好的做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不断提高我院临床路径管理水平。 五、工作要求

1、统一思想，提高认识。 2、加强管理，确保落实。

切实加强组织领导，落实责任，以高度负责的态度组织实施。定期认真组织开展对临床路径试点工作的开展情况和效果进行检查监督和考核，并加强各科室、各部门之间的协作，确保试点工作取得实

效。

3、认真总结，不断提高。

我院要在工作中不断学习，深入研究，大胆探索，不断总结，积极学习其他单位的好的做法和先进经验，不断提高我院临床路径管理水平。

2015年度中医临床路径工作总结

我科于2012年开始启动临床路试行工作，截至到2015年12月底我科共开展肝着、肝癖、积聚、黄疸4个病种的临床路径，现将临床路径试行工作实施情况总结如下： 一、工作开展情况及取得的成绩

（一）进一步完善管理组织，落实责任，不断加强临床路径管理工作。我们按照卫计委《临床路径管理指导原则》的要求，适当调整了“临床路径管理委员会”和“临床路径指导评价小组”管理组织和管理成员，同时细化职责，落实责任，使此项管理工作从院方到科室组织健全、人员到位、职责明确，为顺利开展今年临床路径管理工作奠定了基础。

（二）调整和细化管理内容，使临床路径管理工作更加规范。按照“三甲”复审标准要求，临床路径登记表格增加了“出院30日内再住院率”、 “并发症合并症率”、“死亡率”等质量与安全指标，并要求科室人员认真执行。

（三）顺利完成各项工作任务指标。年初，与各临床科室进行研究讨论，调整和增加了4个临床路径病种，运行临床路径管理病种数4个，完成路径748人，变异15人，入径率68%，变异率2%，完成率98%。达到省级中医重点专科临床路径管理的管理指标。 （四）不断加强临床路径监管力度，使管理逐步规范化。今年以来，除日常的数据统计监管外，定期督导，了解运行过程中存在的实际问题，特别是新的管理程序和内容的运行，工作量较大，我们进行

认真讲解，对于每月的数据汇总填报和工作工作中存在的问题进行了现场指导，对做的好的医务人员及时予以表扬，逐步规范了全科临床路径管理工作。今年以来，科室对临床路径病例管理质量和管理细节上有了较大提高。 二、存在问题及不足：

（一）部分科室人员仍然思想重视不够，怕麻烦，符合入径标准的病例不愿入径，或者为了追求入径数量而入径后不完全按照路径管理要求进行管理，不能完全按照《路径单》要求进行诊治，有变异也不一定如实填报、分析、总结等，工作做的不认真、不细致。个别科室仍然存在对待临床路径管理工作敷衍了事，被动应付工作，学习培训只落实在纸上，总结分析、持续改进落实不够等问题。 （二）变异率相对较高。一方面是因为加强了路径运行监督力度，让科室按照实际情况上报，如果发现不报，做出批评整改；另一方面原因是部分科室为了一味追求入径人数和完成人数，降低了入径标准。今后将在这两个相互矛盾的原因中找到合理的平衡点。 （三）医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，在实施前要和病人谈话，在实施过程中若有变异要告知患者、还要记录分析，出院时还要进行患者满意度调查等工作，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

（四）单病种管理与临床路径管理之间的矛盾制约了进入临床路径的患者数量。被选择作为临床路径管理的病种是临床科室常见病、多发病种，如果按照临床路径入径标准将此19个病种进入临床路径管理，费用将明显超出单病种限额标准，如果有明显的合并症、并发症，又不能进人临床路径管理。这是制约我院入径病人数较低的主要因素。

（五）信息化建设有待加强。由于医院信息化建设相对滞后，业务监管、数据调用、数据统计、信息上报及路径电子病历管理等还处于原始手工阶段，导致路径管理监管不到位，医疗护理路径工作不够规范。