田家炳中学 年级 班 学生
本人承诺：
1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例； 2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触； 4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份；
5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察； 6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 7、是否和境外人员有接触史；是□ 否□ 若是，请说明情况:
。 8、是否有其他情况说明； 是□ 否□ 若是，请说明情况:
。
本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息
不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
家长签字： 家长联系电话： 学生签字：
2020年4月13日
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