单位名称（盖章）： 单位代码：序号123456789101112131415 单位负责人： 填表
注：1、本表一式二份，参保单位、医保经办机构各一份。
2、职业状态：在职、退休
3、职业性质：公务员、非公务员。徐州铜山区基本医疗保险人员增加花名册登
身 份 证 号姓 名性别参加工作时间工伤、生育保险花名册
码：
职业状态参加险种职业参加医保个人缴费性质时间基数医疗工伤生育 填表人： 电话： 年 月 日
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