感染性心内膜炎患者的药学监护

谢诚;杭永付;高杰;朱建国

【摘 要】目的：探讨感染性心内膜炎患者的药学监护要点。方法通过分析临床药师对感染性心内膜炎患者进行药学监护的典型病例，总结感染性心内膜炎患者的药学监护要点。结果制定个体化的药物治疗方案、监护用药后的临床疗效、加强药物不良反应监测和关注合并用药间的药物相互作用是临床药师对感染性心内膜炎患者实施药学监护的工作重点，一旦发现问题应及时做出判断并进行相应处理。结论通过临床药师对感染性心内膜炎患者进行全面的药学监护可以最大程度地保证治疗的安全性和有效性。

【期刊名称】《医药导报》 【年(卷),期】2016(035)007 【总页数】3页(P795-797)

【关键词】临床药师;心内膜炎,感染性;药学监护 【作 者】谢诚;杭永付;高杰;朱建国

【作者单位】苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006;苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006;苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006;苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006 【正文语种】中 文 【中图分类】R969;R1

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，目前的年发病率为3～10例/10万人次，以往多见于年轻心脏瓣膜病(风湿性心脏病为主)患者，近年来人工瓣膜置换术后的IE也有增多。IE患者死亡率9.6%～26.0%，复发率2.7%～22.5%，10年生存率60%～90%[1]。IE治疗的关键是早期使用抗感染药，且大剂量和长疗程，一般需4～6周。临床药师在IE患者治疗过程中的监护多为个例报道[2-6]，笔者通过在心血管内科对IE患者进行药学监护，探讨临床药师在IE患者治疗中的监护要点，以进一步提高IE患者药物治疗的安全性和有效性。

IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。而能否有效地清除取决于制定合理的抗感染药物治疗方案。其基本要求之一就是使感染部位达到有效血药浓度。目前临床对于耐甲氧西林阳性球菌引起的IE治疗首选万古霉素。虽然万古霉素治疗窗窄，个体差异大，但临床药师可通过建议医师进行血药浓度监测来调整给药剂量和频率，从而制定个体化的给药方案。

例1，男，25岁，因“起搏器植入术后19年，胸闷气急1个月余”入院，入院诊断“感染性心内膜炎，起搏器植入术后”。入院体检：体温(T)37.5 ℃，脉搏(P)96次·min-1，呼吸(R)18次·min-1，血压(BP)100/70 mmHg(1

mmHg=0.133 kPa)。实验室检查：白细胞(WBC)8.×109·L-1，中性粒细胞(NE)7.39×109·L-1，中性粒细胞百分比(N)83.1%，血肌酐(serum creatinine，SC)66.0 μmol·L-1。入院后予万古霉素1.0 g，q12h，静脉滴注。用药6 d后患者仍发热，T37.4 ℃，万古霉素谷浓度6.66 μg·mL-1，SC 50 μmol·L-1。考虑患者血药浓度低于指南推荐的目标浓度[7]，且肾功能较前无明显改变，临床药师建议万古霉素加量至1.0 g，q8h静脉滴注，并注意复查血药浓度和SC，医师采纳。调整治疗方案2 d后患者体温恢复正常，万古霉素谷浓度10.47 μg·mL-1，SC 38.0 μmol·L-1。继续用药4 d后万古霉素谷浓度16.20 μg·mL-1，SC 53.0

μmol·L-1。

IE药物治疗的疗效评价指标主要包括体温恢复正常和血培养转阴，但赘生物往往难以消除。临床药师在患者长达4～6周的抗感染治疗过程中，应密切监护药物治疗的有效性，以减少并发症的发生，并为进一步手术治疗奠定基础。

例2，男，59岁，因“发现室间隔缺损18年，发热伴头晕乏力2 d”入院，入院诊断“先天性心脏病，室间隔缺损，感染性心内膜炎”。患者2 d前发热，体温最高39.5 ℃，入院心脏B超提示主动脉瓣和三尖瓣心室面分别可见长约2.0 cm和1.0 cm条索状回声随血流飘动。入院体检：T 37.8 ℃，P 96次·min-1，R 16次·min-1，BP 1/83 mmHg。实验室检查：WBC 3.63×109·L-1，NE 2.42×109·L-1，N 66.7%。入院后予青霉素480万U，q8h静脉滴注，次日体温恢复正常。用药第6天血培养示草绿色链球菌，对青霉素敏感，维持原治疗方案。临床药师在患者抗感染治疗期间严密监护体温变化情况，同时建议临床每2周复查1次血培养，医师采纳。患者用药第24天复查心脏B超主动脉瓣上未见明显赘生物回声，三尖瓣心室面0.8 cm条索状回声随血流飘动，考虑主动脉瓣赘生物脱落，密切关注患者是否出现卒中、短暂性脑供血不足、癫等神经系统并发症。期间患者体温正常，多次血培养均为阴性，用药满6周后转心胸外科行室间隔封堵术。 IE的常见病原菌为金黄色葡萄球菌和链球菌[8]，治疗药物主要有β内酰胺类、糖肽类和氨基苷类抗菌药物。上述药物中除了万古霉素和氨基苷类的不良反应较严重外，其他药物短期耐受性均较好，如果患者长疗程、足剂量使用，仍可能出现不良反应。因此，临床药师在关注治疗有效性时更应关注所使用药物长期应用后可能出现的不良反应。

例3，男，76岁。因“体检发现心动过缓1个月，伴发热9 d”入院，入院诊断“感染性心内膜炎，Ⅱ度房室传导阻滞”。入院后行“起搏器植入术”，术后出现发热，体温最高41.5 ℃，查血常规示WBC 13.25×109·L-1，NE 10.42×109·L-1，

红细胞(RBC)4.80×1012·L-1，血小板(PLT)177×109·L-1，血红蛋白(HGB)155 g·L-1，予利奈唑胺0.6 g，q12 h静脉滴注。用药后患者体温恢复正常，期间心脏超声示三尖瓣赘生物生成，血培养示金黄色葡萄球菌，对青霉素G、甲氧西林、克林霉素、环丙沙星耐药，对万古霉素、复方磺胺甲唑、利奈唑胺、拉宁敏感。用药初期患者血常规各项指标处于正常范围，用药第19天复查血常规示WBC 2.81×109·L-1，NE 1.35×109·L-1，RBC 3.39×1012·L-1，PLT 74×109·L-1，HGB 102 g·L-1，其后多次复查血常规各项指标持续降低，最低时WBC 2.69×109·L-1，NE 1.05×109·L-1，RBC 2.51×1012·L-1，PLT 48×109·L-1，HGB 69 g·L-1。临床药师分析患者全血细胞减少很可能与利奈唑胺有关[9]，但因病情需要应用至44 d后停用，期间间断给予重组人粒细胞集落刺激因子、琥珀酸亚铁及RBC悬液等对症治疗。停用利奈唑胺4 d后复查血常规示WBC

4.76×109·L-1，NE 3.13×109·L-1，RBC 2.81×1012·L-1，PLT 118×109·L-1，HGB 87 g·L-1。

除抗菌药物治疗外，外科手术是IE治疗的另一重要手段，其中包括瓣膜置换术。但即便是进行瓣膜置换术，部分患者仍需要进行4～6周的抗感染治疗。由于同时需要华法林抗凝治疗，因此该阶段临床药师除了关注治疗药物本身的安全性和有效性外，还需关注治疗药物间的相互作用，以减少或避免不良临床事件的发生。 例4，女，45岁。因“活动后胸闷气喘1年半余，伴发热1周”入院，入院诊断“感染性心内膜炎，风湿性心脏病，二尖瓣置换术后”。入院体检：T 36.5℃，P 90次·min-1，R 18次·min-1，BP 90/58 mmHg。入院后予替卡西林克拉维酸3.2 g，q12h，静脉滴注。患者既往服用华法林3.75 mg，qd，国际标准化比值(INR)维持在约1.50。用药7 d后患者仍有发热，体温最高37.9 ℃，复查INR 2.87。由于替卡西林可中等强度地增加华法林的抗凝作用[10]，因此临床药师认为患者入院后INR升高可能与合用替卡西林有关，建议华法林减量为3.125 mg，

qd，医师采纳。同时因患者感染控制不佳，调整治疗方案为拉宁0.4 g，qd，后改为0.2 g，qd，静脉滴注。调整治疗方案后第4天和第7天INR 分别为2.39和1.98，且未再发热。

综上所述，笔者分别从制定个体化药物治疗方案、监护用药后临床疗效、加强药物不良反应监测、关注合并用药期间的药物相互作用四个方面对IE患者药物治疗过程中的监护要点进行分析和讨论。笔者认为，多数IE患者的药物治疗方案比较单一，一旦明确病原菌即可针对性予以抗感染治疗，此时临床药师的监护要点是关注用药后的临床疗效和可能出现的不良反应，但由于其疗程较长，因此需要特别关注因长期用药可能产生的不良后果。然而在临床实践过程中，不少IE患者往往合并其他疾病或在治疗过程中因病情变化而更改治疗方案，此时临床药师应同时关注治疗药物在特殊病病生理状态下使用的注意事项及可能存在风险的药物相互作用，一旦发现问题，及时做出判断并进行相应处理，最大程度地保证患者用药安全性和有效性。