高血压患者中医药健康管理服务记录表

姓名： 性别： 年龄： 血压： 编号：□□□—□□□□

辨证分型 主症 阴虚阳亢证 头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软 气血两虚证 头晕时作、少气乏力 痰瘀互结证 头重或痛 头重如裹、胸脘痞闷、胸痛心悸、纳呆恶心、身重困倦、手足麻木 苔腻脉滑 1、是 2、否 肾精不足证 心烦不寐、耳鸣腰酸 心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。 舌淡暗，脉细大无力 1、是 2、否 肾阳亏虚证 背寒恶风，腰膝酸软 头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。 舌淡，脉沉细 1、是 2、否 冲任失调证 妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕 备注 次症 面红目赤、胁痛口动则气短、头部空苦、便秘溲黄五心痛、自汗或盗汗、烦热、口干口渴、心悸失眠 失眠梦遗 舌红少苔，脉细数或弦细 1、是 2、否 舌质淡、脉沉细无力 1、是 2、否 心烦、失眠、胁痛。 舌脉 是否 诊断 说明 证候计分及疗效评价 得分 说明 舌淡暗，脉弦细 1、是 2、否 凡具备以上一项主症和两项次症症状，即可诊断该证候 0分 1分 2分 0分 1分 2分 0分 1分 2分 0分 1分 2分 0分 1分 2分 0分 1分 2分 3分 4分 3分 4分 3分 4分 3分 4分 3分 4分 3分 4分 中医证候计分定量标准： 0分：无证候； 1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活； 2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活； 3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活； 4分：上证持续出现，影响工作和生活。 1、饮食调节 1、饮食调节 1、饮食调节 1、饮食调节 1、饮食调节 1、饮食调节 1、饮食调节 2、运动保健 2、运动保健 2、运动保健 2、运动保健 2、运动保健 2、运动保健 2、运动保健 3、穴位保健 3、穴位保健 3、穴位保健 3、穴位保健 3、穴位保健 3、穴位保健 3、穴位保健 4、季节更替养生 4、季节更替养生 4、季节更替养生 4、季节更替养生 4、季节更替养生 4、季节更替养生 4、季节更替养生 5、其它： 5、其它： 5、其它： 5、其它： 5、其它： 5、其它： 5、其它： 年 月 日 医生签名 中医药健康指导 填表日期