学号 姓名 专业 现年级 休学原因：1、其它疾病2、精神疾病3、传染疾病（在序号上打钩） 家庭地址 联系电话 申请原因（注明休学时间）： 申请人签字： 年 月 日 家长意见： 家长签字： 年 月 日 校医院意见： 签字： 年 月 日 班主任意见： 班主任签字： 年 月 日 学院(系)(总支)意见： 分管负责人： （单位盖章） 年 月 日 学院(系）意见： 教学副院长或系主任： （单位盖章） 年 月 日 注意事项： 休学的学生，必须在休学期满前一个月向所在院系书面申请复学，并附县（含县级）以上医院病情诊断证明，经同济大学医院复查合格，教务处同意后可办理复学手续。复查仍不合格或逾期不办理复学手续者，作退学处理。 注：本表扫描件与休学报告一并由OA办公自动化系统提交，原件留学院（系）教务科备查。
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