基本情况 名称、数量、埋深、 位置、尺寸等 是否向设计、 施工等单位 提供资料 地下（上） 管线 毗邻建筑物 周边构筑物 （含边坡、挡墙、地下工程等） 其 他
建设单位负责人签字（盖章）：
年 月 日
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