施工阶段监理基本表式(水运监理规范JTJ216)

A.0.1 承包人用表

表A.0.1-1 施工组织设计（方案）报审表 （监A-01） 表A.0.1-2 分包单位资格报审表 （监A-02） 表A.0.1-3 施工测量放线报验单 （监A-03） 表A.0.1-4 工程开工报审表 （监A-04） 表A.0.1-5 材料/构配件/设备报验单 表A.0.1-6 工程材料（试验）送检见证单 表A.0.1-7 隐蔽/分项工程报验单 表A.0.1-8 整改复查报审表 表A.0.1-9 工程质量问题（事故）报告单 表A.0.1-10 工程质量事故处理方案报审表 表A.0.1-11 技术核定报审表 表A.0.1-12 工程施工计划（调整）报审表 表A.0.1-13 延长工期报审表 表A.0.1-14 复工报审表 表A.0.1-15 预付款申请表 表A.0.1-16-1 工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-2 工程（月）付款报审表 表A.0.1-17 工程变更费用申请表 表A.0.1-18 索赔报审表 表A.0.1-19 工程业务联系单 表A.0.1-20 单位工程质量核验申请表 表A.0.1-21 单位工程质量评定表 表A.0.1-22 交工申请报告单 表A.0.1-23 中间验收证书 表A.0.1-24 交工验收证书 表A.0.1-25 工程保修终止证书 （监A-05） （监A-06） （监A-07） （监A-08） （监A-09）

（监A-10） （监A-11） （监A-12） （监A-13） （监A-14） （监A-15） A-16-1） A-16-2） （监A-17） （监A-18） （监A-19） （监A-20） （监A-21） （监A-22） （监A-23） （监A-24） （监A-25）

（监（监

A.0.2 监理用表

表A.0.2-1 工程停工通知单 （监B-01） 表A.0.2-2 监理业务联系（通知）单 （监B-02） 表A.0.2-3 会议记录 （监B-03） 表A.0.2-4 专题报告 （监B-04） 表A.0.2-5 表A.0.2-6 备忘录 施工监理工作月报 （监B-05） （监B-06）

施工组织设计（方案）报审表 表A.0.1-1

监A-01

工程名称： 编号： 监理机构： 现报上 《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。 附件： 1． 2． 3． 承 包 单 位： 技术负责人： 报审日期 监理机构审查意见： 并于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 分包单位资格报审表 表A.0.1-2

监A-02

工程名称： 编号： 监理机构： 经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 附件： 1．企业介绍 2．历年承包主要工程介绍 5．有关许可证 3．营业执照复印件 6．本项目负责人履历表 4．企业资质证书 7．企业主要人员履历表 承 包 人： 负 责 人： 日期: 分包工程名称 工程量 单位 分包总价 占总价的 % 合计 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 施工测量放线报验单 表A.0.1-3

监A-03

工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。 附件： 1．测量控制网、点布设资料 2．水准点布设资料 承 包 人： 负 责 人： 日期 工程或部位名称 放样内容 备注 监理工程师审核意见： 1．查验合格 2．纠正差错后合格 3．纠正差错后再报 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程开工报审表 表A.0.1-4

监A-04

工程名称： 编号： 监理机构： 我单位承担 准备工作已完成。 1．施工组织设计（方案）已审批 2．劳动力按计划已进场 3．机械设备已进场 4．管理人员全部到位 5．施工材料已备齐 6．开工前的各种手续已办妥（见附件） 7．其他 特此申报开工，前批准。 承 包 人： 负 责 人： 日期 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

材料/构配件/设备报验单 表A.0.1-5

监A-05

工程名称： 编号： 监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。 名称 规格 单位 数量 生产厂家 复试单/检验单 附件： 1．出厂合格证 份 2．复试/检验报告 份 3．准用证 份 4．商检证 份 5． 份 承 包 人： 负 责 人： 日期 监理工程师审查意见： 1．同意 2．补充材料 3．不同意 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程材料（试验）送检见证单 表A.0.1-6

监A-06

工程名称： 编号： 监理机构： 下列材料准备送检或试验： 材料或试验名称： 送 检 日 期： 检测 试验室 名称： 请派见证员。 送 检 单 位： 送 检 人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 隐蔽/分项工程报验单 表A.0.1-7

监A-07

工程名称： 编号： 监理单位： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： 负责人： 日期： 监理工程师验收意见： 经检查质量等级： 1．优良 2．合格 3．不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 整改复查报审表 表A.0.1-8

监A-08

工程名称： 编号： 监理机构： 根据 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下： 请予复查 承包人： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程质量问题（事故）报告单 表A.0.1-9

监A-09

工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下： 1．问题（事故）经过及原因的初步分析： 2．造成损失及人员伤亡： 3．补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期 ： 抄报： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

工程质量事故处理方案报审表 表A.0.1-10

监A-10

工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1．工程质量事故详细报告： 2．工程质量事故处理方案： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期 ： 抄报： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

技术核定报审表 表A.0.1-11

监A-11

工程名称： 编号： 监理机构： 因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。 附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程施工计划（调整）报审表 表A.0.1-12

监A-12

工程名称： 编号： 监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明： 附件： 施工计划（调整）表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 1．同意 2．不同意 3．应补充 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 延长工期报审表 表A.0.1-13

监A-13

工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。 延长工期计算： 附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 复工报审表 表A.0.1-14

监A-14

工程名称： 编号： 监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 预付款申请表 表A.0.1-15

监A-15

工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程款预付款为（大写） 元， 请业主核定支付。 说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-1

监A-16-1

工程名称： 编号： 监理单位： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。 附件： 1．工程检验认可证明 2．承包单位工程量完成统计报表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 附件：工程 （月）付款报审表 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-2

监A-16-2

工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量得结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。 附： 承包人 年 月份工程进度统计月报表。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目 承包人申报 监理机构核定 统计报单项目名称 表序号 位 数量 单价 合价 数量 单价 合价 合计 经核验量测本期应付合同项目的工程款为： （ ）-（ ）=（ ） 施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理核定后，业主、监理各以份，承包人二份。 工程变更费用申请表 表A.0.1-17

监A-17

工程名称： 编号： 变更项目 监理机构： 依据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。 原设计数量 变更后数量 项目 工程款增名称 工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计 （+）减（-） 变更情况及理由： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 索 赔 报 审 表 表A.0.1-18

监A-18

工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准 。 索赔金额计算： 附件：证明材料 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 工程业务联系单 表A.0.1-19

监A-19

工程名称： 编号： 监理机构： 事由： 内容： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 单位工程质量核验申请表 表A.0.1-20

监A-20

申请单位： 编号： 单位工程名称 业主 承包人 监理机构 工程造价 开、竣工日期 申请核验时间 承包人验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见： 业主负责人： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 单位工程质量评定表 表A.0.1-21

监A-21

工程名称： 编号： 单位工程 分布工程 优良率（%） 评定等级 分部工程 分项工程 优良率（%） 评定等级 分项工程 符合偏差 要求率（%） 评定等级 名称 名称 名称 本表由施工单位填报，本表一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。 交工申请报告单 表A.0.1-22

监A-22

编号： 年 月 日 建设单位 工程编号 工程名称 施工单位 实际开工 合同规定 日 期 开工日期 实际交工 合同规定 日 期 交工日期 交工部分 工程总价 价 值 使用单位 施工单位 交工部分工程 简 要 内 容 交工准备说明： 1．质量自检情况说明 2．内业归档资料情况说明 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 中间验收证书 表A.0.1-23

监A-23

编号： 年 月 日 建设单位 工程编号 施工单位 工程总价 开工日期 竣工日期 使用单位 工程内容 质量鉴定 试车记录 验收鉴定意见 主管 建设单位 主管 设计单位 主管 施工单位 主管 监理单位 主管 监督单位 监督负责人 监督单位公章 监理工程师 监理单位公章 施工负责人 施工单位公章 设计负责人 设计单位公章 交工项目 交工工程价值 验收日期 代表 建设单位公章 工程名称 交 工 验 收 证 书 表A.0.1-24

监A-24

编号： 年 月 日 建设单位 工程编号 施工单位 工程地点 合同开工日期 合同竣工日期 合同总价 工程内容 质量鉴定 试车记录 验收鉴定意见 主管 建设单位 主管 设计单位 主管 施工单位 主管 监理单位 主管 监督单位 监督负责人 监督单位公章 监理工程师 监理单位公章 施工负责人 施工单位公章 设计负责人 设计单位公章 实际开工日期 实际交工日期 实际总价 代表 建设单位公章 工程名称 工程保修终止证书 表A.0.1-25

监A-25

编号： 年 月 日 建设单位 工程编号 施工单位 工程地点 合 同 交工日期 合同保修 终止日期 合同保修 价 款 保 修 期 工程内容 质量缺陷 修复鉴定 试车记录 保修终止 验收鉴定 意 见 主管 施工单位 实 际 交工日期 实际保修 终止日期 实际保修 价 款 工程名称 施工负责人 施工单位公章 主管 监理单位 监理工程师 监理单位公章 主管 建设单位 代表 建设单位公章 工 程 停 工 通 知 单 表A.0.2-1

监B-01

工程名称： 编号： 承包人： 工程， 部位，由于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时，对 暂时停工。 总监理工程师： 日期： 签收意见： 签收单位： 项目负责人： 日期： 抄报： 抄送： 本表由监理机构填写，一式三份，业主、承包人和监理各一份。 监理业务联系（通知）单 表A.0.2-2

监B-02 年 月 日 工 程 名 称 编 号 主 报 （送） 单 位 抄 报 （送） 单 位 附 文 联 系 事 由 内容： 主受文单位签署意见： 监 理 签 名 总 监 签 名 会议纪要 表A.0.2-3

监B-03

工程名称： 编号： 分部工程 主持人 会议地点 会议主要议题： 会议日期 签到者 工作单位 职务 联系地址 电话 本表 一式多份，参加会议单位各一份，表后附会议记录内容。 专题报告 表A.0.2-4

监B-04

工程名称： 编号： 事宜： 致： 就以上事宜向贵方提出专题报告。 附件： 总监理工程师： 日期： 签收意见： 签收单位： 负 责 人： 日期： 抄报： 抄送： 备 忘 录 表A.0.2-5

监B-05

工程名称： 编号： 事由 致： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报： 抄送： 监B-06 表A.0.2-6

工程 施工监理工作

月 报 （第 期） （ 年 月）

内容提要：

本月工程形象进度完成情况 工程签证情况 本月工程情况评述 本月监理工作小结 下月监理工作要点

监理机构： 年 月 日 总监理工程师：

监B-06-2 工程名称 建设单位 计划 形 完成 象 进 度 实际 完 完成 成 情 况 原因 分析 专例 题会 报纪 告要 工签 工 程 质 量证 程 向通 施知 工 签 单指 位示 发 证 出指 的令 情 施各工 单种 况 位 提报出 的告 工签程 付 款证

设计单位 施工单位 内 容 简 份 要 份 份 份 份 内容简要 内 容 简 要 内 容 简 要 内容简要 监B-06-3 本月工程情况评述： 工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、存在问题等。

监B-06-4 本月监理工作小结： 下月监理工作打算：