2019年第四季度围手术期检查总结

河北xx大学附属医院

2019年第四季度围手术期管理总结与持续改进

2019年第四季度我处对外科共进行了3次医疗质量检查，2次内审检查，2次典型

案例追踪检查。医务处按照检查计划，对全院的28个外系科室进行了督导检查，共抽查运行病历320余份，围手术期病历220余份，检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行，针对各个科室的薄弱点进行了督导。 一、2019年第四季度各项指标数据及原因分析 （一）术前准备制度执行情况

第四季度的术前准备工作仍为VTE风险评估的完成情况。经过不断的检查、反馈，如图1所示，第四季度的VTE风险评估率为93.9%，明显高于上一季度的51.07%。总体来说，自从实行VTE风险评估以来，各科室医师的评估意识逐渐提升，绝大多数科室都能在术前完成血栓风险评估。

图1

第四季度的手术知情同意书签署合格率为95.6%，高于前三季度（图2）。出现的问题主要有：1、知情同意结果未记入病程记录：三甲条款4.6.3.1要求术前谈话由手术医师进行，结果要求记录人病历。个别病历已签署手术知情同意书，但是未在术前病程中记录患者及家属是否签署手术同意书。2、缺乏替代治疗方案：三甲条款要求手术知情同意书要有可供选择的诊疗方法。部分手术，医师并未向患者或家属交代其他可选择的诊疗方案，仅交代了一种手术方案。3、手术医师未签字：条款要求知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或其授权委托人签署，检查过程中发现，手术已完成，但医师仍未签字。

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图2

图3

如图3所示，第四季度的手术风险评估执行率为92.92%，较前三季度有所提升。检查过程中也发现术前病历中均有《手术风险评估表》，但是手术医师并未填写评估分数和签字。签字率过低的原因主要是医师对术前的风险评估不重视，认为该表填写与否都不影响手术质量。该表是用来评估术后感染风险的，风险高的患者，术后要及时应用抗生素，伤口要及时换药，也要和家属交代风险高的原因，避免引起不必要的医疗纠纷。

图4

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第四季度的手术部位标记执行率为95.5%，较前三季度略有下降。主要原因是手术标记的方式不准确，没有按照手术标识制度中的方法进行标记，例如涉及双侧手术，没有标明左右。手术标记的不准确造成很大的医疗隐患，会对手术安全核查造成误导，最终形成医疗纠纷。各科室医师和科主任不能存在侥幸心理，要严格执行手术标识制度。 （二）术前小结完成率和术前讨论完成率

如图5所示，第四季度的术前小结、术前讨论的平均完成率分别为91.08％，92.43％，较前三季度均有所上升。主要因为医院自从开始三甲内审工作以来，各科室加强了对运行病历的管理。

图5

（三）、手术安全核查制度执行率

如图7所示，第四季度的手术安全核查执行率为96.8％，较前三季度均有所升高。

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手术安全核查执行率低的关键原因是各个手术医师的核查意识不到位，没有充分认识到手术安全核查的重要性，仅凭自己的记忆确认患者信息。这种方法是不科学的，极易发生混淆。全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在《手术安全核查表》上及时签字。 图6

（四）术后管理情况

如图7所示，第四季度的手术记录及时书写率为87.67%，签字率为83.77%，术后病程记录的书写率为87.67%。较前三季度有所下降。这可能与本次检查的病历抽查不完全有关，抽查的病历均为问题较多的病历。目前手术记录绝大多数由助手完成，有些术者在术后没有及时审核手术记录。主要原因有：1、上级医师或术者的责任心不强，没有及时审核病历；2、科主任缺乏监管；3、科室手术多、工作繁忙。

在抽查过程中，麻醉医师的术后访视率为97％，但存在的问题是：部分访视医师不是主麻医师，麻醉前不能对患者的情况进行统一的评估，存在医疗隐患。但是目前麻醉科人员不足，工作量大，不能保证访视医师均为能进行麻醉的医师。

麻醉知情同意书的签署不及时，有些在接患者到达手术室后才与家属签署麻醉知情同意书，存在交代麻醉风险不完善，患者家属理解不全的问题。麻醉医师表示，对于轻症患者，提前一天访视时，患者不一定在病房，导致延后了麻醉知情同意书的签署。医务处已经同主管医师沟通，要求所有手术患者在术前一天尽量在病房等待麻醉医师的访视和签署麻醉知情同意书。

图7

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图8

二、第四季度非计划二次手术分析

第四季度共发生非计划二次手术7例，具体情况见表1：其中神经外二科2例，普外三科1例，普外五科2例，胸外科1例，骨四科1例，这7例手术均为术后出现了严重的并发症，例如出血感染等情况，未出现漏诊情况，未产生医疗纠纷。术后出现并发症的原因各科已经进行了分析和探讨。二次手术发生的原因主要归结于：1、患者因素，患者本身体质较差，或者病变部位为污染区域；2、手术医师操作不细致，术者止血不彻底，或者无菌操作不到位。对于技术层面的原因，各科室要加强技术培训，科主任要鼓励科室年轻医师出去学习和进修；对于患者因素，科室应加强术前病情评估，充分向患者告知手术的风险和不良预后，避免纠纷产生。

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三、整改措施：

1、加强对各项核心制度的培训，增强核心制度执行意识，充分向医师灌输执行核心制度的重要性；

2、医务处加强检查结果的反馈力度，根据每个月检查结果，调整绩效指标，对屡教不改的科室增大惩罚力度。

3、每月有针对性地对各个科室进行检查督导，使科主任承担起监管责任。

医务处

2020年1月11日