贵 阳 市 城 市 燃 气

燃 气 经 营 许 可 证

申 请 表

企 业 名 称 xxxxxx （盖章） 法 人 代 表 xxx （盖章） 地 址 xxxxx

联 系 人 xx 邮 政 编 码 xxxxx 申 报 日 期 x 电 话: xxx

填 表 说 明

一、 在本市申请设立燃气经营单位、自管单位，须填报此表。 二、 气源情况是指气源来自何地、何厂，多渠道采购气源的单位可并

列填报。

三、 供气单位或区域包括对外专县（市）供气。

四、 专业人员配备情况指安全技术负责人、安全管理人员、槽车驾驶

员、押运员和充装操作人员及其他特种作业人员。

五、 须用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，书写端正，字迹清晰，内容较多

可附页。

企 业 情 况

企 业 名 称 法 人 代 表 主 管 部 门 固 定 资 产 开 户 银 行 从 业 人 员 xxxxx xx xxxxxx 电话 地 址 xxxx 经济性质 xxx 邮政编码 xxxx xxxx xx 万元 注册资金 xxx 万元 xxxx 银行帐号 xxxxxx xxx 气 源 情 况及气质检测装置情况 xxx 申请用户发展数 供气单位或区域：xxxxxx 申 请 供 气 范 围 xxxxxx

申 请 供 应 站（点） 情 况

人 工 煤 气 液 化 石 油 气 占地面积M2 xxx 储配站（个）xxx 营业点（个）xxx 输配系统压力级制xxx 占地面积M2xx 储罐数M3/座xx 火槽（辆/吨）xx 钢瓶 15kg xxx 只 汽瓶生产厂家xxxxx 建筑面积M2xxxxxx 气柜数M3/座xx 主干管长度（Km）xx 调压站（个）xx 建筑面积M2xxx 供应站（个）xx 汽槽（辆/吨）xx 50kg xx 只 储 配 站 、 供 应 站 设 施 情 况 审 查 资 料 目 录 xxxxx

姓名 xx 性别 x 年龄 xx 专业 xx 现任职务或职称 xxxx 专 业 人 员 配 备 情 况

消 防 部 门 意 见 盖 章 年 月 日 质 监 部 门 意 见 盖 章

年 月 日 盖 章 年 月 日 燃 气 行 业 主 管 部 门