山西医药杂志２００９年４月第３８卷第４期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２００９，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．４ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ ・３６５・ 电视胸腔镜下治疗脓胸的体会 大同市第三人民医院（０３７００８） 张明远尉连成 电视胸腔镜手术（ＶＡＴｓ）是现代高科技和传统外科手 术相结合的产物，是一种全新的手术方法。与开胸手术相 比，ＶＡＴＳ手术切口小，不切断胸壁大块肌肉和神经，患者 术后疼痛轻、并发症少、住院时间短、符合美容要求ｆ】］。 ２００４年５月至２００８年６月，对我院２Ｏ例脓胸患者进行 ＶＡＴＳ，效果较好，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料：本组２Ｏ例患者，男性１３例，女性７例；年 龄１２～６５岁，右侧８例，左侧１２例；全脓胸６例，局限性脓 胸１４例；结核性脓胸２例，化脓性脓胸ｌ４例，机化性脓血 胸４例，病程为９～５０ ｄ。所有患者均起病急，持续发热，白 细胞计数及中性粒细胞明显增高，胸部ｘ线检查、胸部Ｂ 超检查及胸部ＣＴ检查均有阳性影像学表现，胸部诊断性 穿刺可抽出脓性液体，胸腔积液细菌学培养阳性。 １．２治疗方法：术前依细菌培养抗感染治疗，同时全身营 养支持，术前检查及术前准备与常规开胸手术一致，术前Ｂ 超定位，特别是对于需行胸膜剥脱的患者，应行ＣＴ定位， 以选择合适的切口位置。对于个别中毒症状明显、全身情 况较衰竭的患者必要时应先行胸腔闭式引流术缓解症状。 手术时均采用双腔气管插管全麻，健侧通气，健侧卧位，于 Ｂ超或ＣＴ定位最低处，一般在腋中线第七肋间取一约１．５ ｃｍ长切口，钝性沿肋骨上缘分离，刺破胸膜，以小指探查， 若感觉无明显粘连，则用吸引器吸净脓液后置入１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，将胸腔镜插入。病变多为纤维素期，可见胸腔内有 较多纤维素粘连带，胸膜充血，肺组织尚柔软，表面有脓苔 及纤维膜，尚未形成纤维板。麻醉师鼓肺时肺膨胀好，在胸 腔镜导引下再做１～２个切口，用吸引器头和无齿卵圆钳将 脓苔及纤维膜清理，注意清理叶间积液，防止术后叶间积 液，若感觉粘连较重，则在其上一肋间腋前线取１．５ ｃｍ切 口，切开皮肤，钝性分离入胸，二个切口分别以左右食指相 对分离粘连，将游离范围扩大至１０ ｃｍ×１０ ｃｍ左右时，置 入１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，将胸腔镜插入（插入前镜头涂抹碘伏后 擦净，防止镜头发雾），另一切口置吸引器，以吸引器头部逐 渐小心游离扩大游离范围致脓腔，观察肺表面可见纤维板形 成。麻醉师鼓肺时肺膨胀不全，在胸腔镜导引下再做１～２ 个切口，以内镜剪或吸引器头将纤维板出一部分致正常肺 组织，以卵圆钳夹住纤维板边缘，配合吸引器剥离纤维板， 一般情况下可完成纤维板剥脱术，若纤维板与肺组织致密 粘连，则辅以小切口行脓胸清理、脏层胸膜纤维板剥脱术， 术后１ 碘伏水浸泡胸腔约５ ｍｉｎ后以大量生理盐水冲洗 胸腔，于腋中线第七肋间原切口处置引流管在胸腔镜导引 下放致胸顶部，以利术后胸腔积液引流及肺复张。 ２结 果 ２０例脓胸患者进行ＶＡＴＳ，胸腔镜下脓胸清理术１７ 例，胸腔镜下脏层胸膜纤维板剥脱术１例，胸腔镜辅助下小 切口脏层胸膜纤维板剥脱术（ＶＡＭＴ）１例，无一例中转为 常规开胸手术。手术时间为４５～２４０ ｍｉｎ，术中失血量为 １Ｏ０～１ ０００ ｍＬ，均未输血，留置胸腔引流管３～９ ｄ。２０例 患者术后均顺利出院，拍胸部Ｘ线片提示肺复张好，无一 例包裹积液及术后出血，术后平均住院６ ｄ，治愈率１００ 。 ３讨 论 脓胸是临床常见的较严重的胸膜感染性疾病。常因肺 部、纵隔和相邻器官组织的感染，胸部创伤，手术后并发症， 血源性感染等使病原体（包括细菌、放线菌及阿米巴原虫） 进入胸膜腔，引起胸膜的充血、水肿和渗出。脓胸的外科治 疗传统上依靠开胸手术，从２Ｑ世纪９０年代以来，ＶＡＴＳ的 兴起使一部分脓胸病例能够免受开胸手术的创伤，并达到 与开胸手术相同的治疗效果ｒ２］。美国胸科协会（ＡＴＳ）依据 脓胸的病理演变规律，将脓胸分为三期，这种分期为选择治 疗方法提供了依据。Ｉ期渗出期，Ⅱ期脓液形成期，Ⅲ期纤 维机化期。电视胸腔镜手术是治疗脓胸的有效手段，但并 不是所有脓胸均适宜行胸腔镜手术，一些病例仅需行闭式 引流及抗生素治疗即可痊愈，而有一些病例行胸腔镜手术 不能达到与常规开胸手术相同的效果，故应列为胸腔镜手 术禁忌证。Ｉ期脓胸，如果身体条件允许又无反手术指征 者，均可行胸腔镜清创、引流术。目前许多学者认为对于确 诊的脓胸病例应尽早行手术治疗；Ⅱ期脓胸和～部分Ⅲ期 脓胸，可经胸腔镜行清创、胸膜剥脱术；对于伴有脓胸膜瘘 的早期术后脓胸，可经胸腔镜行清创术及瘘修补术；部分Ⅲ 期脓胸，纤维板较厚，胸廓变形，经过胸膜剥脱脓腔无法消 除的病例，及伴有肺内活动性病变或支气管胸膜瘘的结核 性脓胸，应视为胸腔镜手术禁忌证¨２］。 根据笔者的临床经验，辅助检查并不能完全准确判断 脓胸的临床分期，可根据病史、体征、体格检查及临床治疗 情况判断有无胸腔镜手术指征。对于急性脓胸，特别是金 黄色葡萄球菌、肺炎双球菌感染的脓胸，在行胸腔闭式引流 术后，出现引流不畅或肺膨胀不全情况下，患者一般情况可 耐受手术，则早期行胸腔镜脓胸清理术，不需脓腔形成多房 包裹，麻醉时间及手术时间明显缩短，这样对患者手术创伤 较小，费用降低。对于结核性脓胸，最好经过２～４周的正 规抗结核治疗，待全身结核中毒症状控制后再行手术治疗， 术后仍继续抗结核治疗３个月。 参考文献 １黎介寿，吴孟超．手术学全集胸外科手术学．２版．北京：人民军 医出版社，２００４． ２刘桐林，丁伟．胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学．天津：天津科 技翻译出版公司，２００１． （收稿日期：２００８—０９—０２） 作者简介：张明远，男，１９６８年３月生，主治医师，大同市第 三人民医院，０３７００８