姓 名 身份证号 文化程度 工作单位 既往病史 家 族 史 五 眼 官 科 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳鼻咽喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 左 性别 出生年月 年龄 岁 婚否 未婚 民族 汉族 职业 近期1寸免冠 正面半身彩色照片 （加盖体检医院公章） 无 无 右 医师意见： 签字 左 右 次／分 脉搏 次／分 血压 / mmHg 医师意见：? ?签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅助检查结果 胸 片 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： B超 心电 化验检查 医师签名： 检验师签名： 体 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） 检 ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 结 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检组长 负责医师（签名或盖章） 执业机构意见 执业机构盖章
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