・２１３０・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１６ Ｊｕｌ，２５（１９） 厶— 锁定钢板与双切口双钢板内固定 ，口７ Ｊ 复杂 胫骨平台骨折疗效观察 王 璐，谷 雨 （湖北民族学院附属民大医院，湖北恩施４４５０００） ［摘要］ 目的 比较锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 将１７２例复 杂胫骨平台骨折患者随机分为２组，锁定钢板组８６例采用锁定钢板内固定治疗，双切口双钢板组８６例采用双切口双 钢板内固定治疗，比较２组手术时间、住院时间、术后并发症发生情况。结果 锁定钢板组手术时间、骨折愈合时间及 完全负重时间均显著短于双切口双钢板组（Ｐ均＜０．０５），２组术中出血量、住院时间及术后并发症发生率比较差异均 无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）；术后１年，２组Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分优良率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论 两种 术式治疗复杂胫骨平台骨折的有效性与安全性相当，但锁定钢板内固定方案在手术时间、骨折愈合时间以及完全负重 时间较双切口双钢板内固定方案更具优势，故建议将锁定钢板内固定作为复杂胫骨平台骨折的首选术式。 ［关键词］ 胫骨平台骨折；锁定钢板；双切口双钢板；Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—８８４９．２０１６．１９．０２８ ［中图分类号］ Ｒ６８３．４２ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１６）１９—２１３０—０３ 复杂胫骨平台骨折是临床常见的关节内复杂骨折，若处 理不当将会对患者膝关节正常生理功能产生影响，同时也容 易产生膝关节内翻、关节稳定性差及创伤性关节炎等并发症， 严重影响患者功能恢复及后期生活质量，因此对复杂胫骨平 例；ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ型４０例，Ⅵ型４６例；合并半月板损伤１９例，膝 交叉韧带损伤１８例，内外侧副韧带损伤８例。双切口双钢板 组８６例，男５４例，女３２例；年龄１８～７３（４２．６±１０．８）岁；骨 折位于左膝５６例，右膝３０例；ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ型４ｌ例，Ⅵ型４５ 例；合并半月板损伤２０例，膝交叉韧带损伤１９例，内外侧副 韧带损伤６例。２组性别、年龄、骨折部位、Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型、合 并损伤情况比较差异均无统计学意义（Ｐ均＞０．０５），具可 比性。 台骨折患者给予最佳的治疗对提高患者膝关节功能，降低病 残率至关重要…。迄今为止，手术仍为治疗复杂胫骨平台骨 折的主要方法，其中双切口双钢板内固定与锁定钢板内固定 是临床治疗复杂胫骨平台骨折常用的手术方式，但是关于两 种方法治疗复杂胫骨平台骨折的效果仍存在一定的争 议 。２０１１年２月－－２０１４年３月，笔者比较了此两种术式 １．２治疗方法所有患者入院后接受常规的术前处理，如消 肿止痛、抬高患肢、行跟骨牵引以及脱水治疗等，改善局部血 液循环，积极预防骨筋膜室综合征等并发症，并妥善完成术前 的各项检查项目，待软组织肿胀消退后再择期实施手术治疗。 治疗复杂胫骨平台骨折的效果，现将结果报道如下。 １临床资料 １．１一般资料选取上述时期本院收治的１７２例复杂胫骨 １．２．１ 双切口双钢板组 采用腰硬联合麻醉，指导患者取仰 平台骨折患者，均经Ｘ射线片或ＣＴ检查确诊，具有复杂胫骨 平台骨折的典型临床症状及体征，且均为闭合骨折；患者均自 愿参与本研究并签署我院伦理委员会出具的知情同意书。排 除合并有锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗禁忌证者；有 椎管内麻醉禁忌证；有严重心肝。肾等重要脏器功能缺失而对 手术治疗不耐受者；过敏体质者；孕育期妇女。采用随机数字 卧位，于小腿上段后内侧及前外侧行双切口，保持两切口宽度 不低于８ ｃｍ，并将皮肤及皮下组织逐层切开至充分显露骨折 断端；彻底清理关节腔内的骨折碎片与瘀血块，先采用复位钳 对骨折块实施牵引复位，确保胫骨内侧柱支撑力线获得良好 恢复后再采用克氏针行临时固定。若患者存在关节面塌陷的 情况，应首先经“开骨窗”或骨折端骨折间隙采用骨刀等器械 表法将患者分为２组：锁定钢板组８６例，男５６例，女３Ｏ例； 年龄１８～７２（４２．４±１１．５）岁；骨折位于左膝５７例，右膝２９ 将塌陷关节面撬起以恢复关节面平整度，必要时可先对骨缺 损部位进行植骨处理以获得最佳的解剖复位。接着再采用复 ［７］ 董雪姣，姜伊鸣，于睐辰，等．川芎嗪衍生物及其药理活性研究 ２ｌＵ ７ 进展［Ｊ］．中南药学，２０１２，１０（４）：２９４—２９９ ［８］ 黄文东，杨永飞，陈建文，等．丹参素与川芎礤对心血管系统的 协同作用［Ｊ］．中国药理学通报，２０１３，２９（３）：４３２—４３６ ［９］ 杨文辉，龚国清，周怡，等．川芎嗪体内抗血栓活性及机制探究 ［Ｊ］．中国临床药理学与治疗学，２０１２，１７（３）：２４１—２４５ ［１０］刘梅．依达拉奉单用、联用丹参川芎嗪治疗急性脑梗死疗效及 安全性评估［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１４，２３（１９）：２１０５— ［１１］张贵春．丹参川芎嗪对血瘀型冠心病患者ＰＣＩ术后肾脏保护作 用的临床研究［Ｄ］．福州：福建中医药大学，２０１３ ［１２］张普．大株红景天注射液对冠心病心肌梗死患者血清胱抑素 Ｃ、髓过氧化物酶活性的影响及其疗效［Ｊ］．中国老年学杂志， ２０１３，３３（２４）：６２５８—６２５９ ［收稿１３期］２０１５—０９—０２ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１６ Ｊｕｌ，２５（１９） 位钳并克氏针与胫骨干临时固定，若患者存在干骺端骨折的 情况，则在复位时应首先将骨膜剥离子插入被压缩后的干骺 端松质骨深层，接着再轻轻向上施压以松动骨块，待骨块松动 后换用较宽的骨打人器，轻敲并让关节面顶起后行略过度复 位，当胫骨平台关节面获得解剖复位后再采用克氏针给予临 时固定。将关节面置于ｃ臂Ｘ线机下观察，复位满意后采用 ・２１３１・ 侧，通过这样的固定处理以确保双侧胫骨平台获得更加稳定 的支撑效果。接着再将远端螺钉拧入，在恰当时候再将克氏 针拔除。完成手术后同前法进行引流、缝合及包扎操作。 １．２．３术后处理２组均在手术１ ｄ后开展膝关节被动活 动，术后２ ｄ拔除引流管，术后３ ｄ开展膝关节主动活动，术后 ４～１４ ｄ在膝关节功能训练器（ＣＰＭ）辅助下开展膝、踝关节的 屈伸功能锻炼，术后１个月引导患者下地进行无负重扶拐行 走锻炼，术后３个月视患者恢复情况开展渐进负重扶拐行走 锻炼，术后４个月根据患者骨折愈合情况进一步增加负重，同 时注意步态训练。２组随访均不低于１年，随访其间密切关 自体髂骨或者人工异体骨进行填塞植骨并压实。最后再根据 骨折情况选用长度适宜的固定钢板（通常内侧采用Ｔ型钢 板，外侧采用Ｌ型或高尔夫钢），术毕冲洗切口并放置引流管 行负压引流，逐层缝合手术切口，弹性绷带加压包扎。 １．２．２锁定钢板组 手术麻醉方法同上，术中指导患者取平 注其康复进度。 卧位，对患肢上气囊止血带。切口选择在膝前外侧或前正中 １．３观察指标观察２组手术时间、术中出血量、住院时间 位置。打开关节腔后对腔内的碎骨块及凝血块进行彻底清 和骨折愈合时间、完全负重时间、术后并发症发生情况。术后 理，同时对可能存在的交叉韧带及半月板等部位损伤情况进 １年参考Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ胫骨髁部骨折膝关节功能评分 对患者 行全面探查。完成上述清理及探查操作后再将半月板翻起并 膝关节功能进行评价：Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ胫骨髁部骨折膝关节功能 将关节面暴露充分。接着采用骨膜剥离器撬拔断端骨折块， 评分以总分３０分计，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分＞２７分为优，＞２０～２７ 直到关节面平整，此时将患者自体髂骨或异体骨植入空虚处， 分为良，＞１０～２０分为可，≤１Ｏ分为差。 同时采用克氏针给予临时固定。之后再对外侧平台关节面行 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ １９．０统计学软件对研究数据 复位操作，经“骨开窗”将塌陷关节面及关节面软骨抬高至与 进行处理。计量资料采用面±ｓ表示，组问比较行ｔ检验；计数 正常水平接近的位置，必要时可适当在骨缺损处打压植入自 资料采用率（％）表示，组间比较行卡方检验。以Ｐ＜０．０５为 体骨。完成解剖复位操作后再采用复位钳及克氏针与胫骨干 差异有统计学意义。 进行临时固定。若患者合并有干骺端骨折需一并对干骺端行 ２结 果 解剖复位处理；对合并有半月板严重损伤且难以修复的患者 ２．１ ２组围术期指标比较锁定钢板组手术时间、骨折愈合 应予以切除。手术全程尽可能避免过多剥离骨膜及骨折块游 时间及完全负重时间均明显短于双切口双钢板组（Ｐ均＜ 离。当在Ｃ臂下观察到关节面平整度恢复满意后即可将锁 ０．０５）；２组术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义 定钢板置人，同时将１～３枚自攻锁定钉于近端拧人并直达对 （Ｐ均＞０．０５）。见表１。 表ｌ ２组围术期指标比较（ ±ｓ） ２．２ ２组术后并发症发生情况２组术后并发症发生率比较 表３ ２组Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分疗效比较 例（％） 差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）。见表２。 表２ ２组术后并发症发生情况 例（％） 同的情况下，胫、股骨髁所接触的区域也必然存在差异，而最 终的损伤部位及损伤程度也存在较大的差异 。复杂胫骨 ２．３ ２组Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分疗效比较术后１年２组Ｒａｓｍｕｓ— 平台骨折属于高能量损伤，多为严重暴力、高处坠落创伤引起 ｓｅｎ评分优良率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。 的，多有半月板、韧带损伤以及关节面塌陷、周边劈裂等，治疗 ３讨 论 难度大，因此手术方式的选择一直都是创伤骨科医生时常可 由于胫骨平台髁部分布有大量的松质骨，而皮质骨相对 能会遇到的棘手问题 。切开复位固定在解决骨折端解剖 较薄弱，故一旦承受较大外力则很容易发生骨折。同时基于 复位、达到更坚强的内固定效果以及便于塌陷骨折复位后植 膝关节及其整体结构的复杂性与特殊性，因此在所受外力不 骨等方面均有其不可取代的优势作用，进而有望帮助患者尽 ・２１３２・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１６ Ｊｕｌ，２５（１９） 早顺利开展负重及相关功能锻炼，最终达到加快膝关节功能 恢复的目的 。 于双切口双钢板组，提示锁定钢板较双切口双钢板内固定治 疗复杂胫骨平台骨折在整体上具有一定的优势，建议将锁定 钢板内固定作为复杂胫骨平台骨折的首选术式。但是应注 意，锁定钢板的主要缺陷在于钢板仅用于胫骨平台一侧，故若 患者有较为严重的双侧平台粉碎骨折甚至同时伴有塌陷的情 况，则将暴露其不足，因此对于此类患者应谨慎使用。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］石岩，崔文岗，肖德明．胫骨平台骨折手术治疗新进展［Ｊ］．国 际骨科学杂志，２０１３，３（３４）：１７４—１７６ 双切口双钢板内固定手术方式目前已获得国内多数学者 的认可 。此种手术方式主要是采用内外两侧螺钉交叉的 固定模式，可确保骨折在矢状面与冠状面均能获得较高的稳 定性，不仅可以预防骨折块向内塌陷的情况，而且也能避免胫 骨平台成角畸形，另外对关节面平整度的恢复以及维持膝关 节与下肢正常力线均非常有益，更是充分利用了中心性固定 的生物力学优势 。该术式也能在一定程度上降低患者晚 期创伤性关节炎的发生率，并为患者早期开展膝关节功能锻 ［２］ Ｖａｓａｎａｄ ＧＨ，Ａｎｔｉｎ ＳＭ，Ａｋｋｉｍａｒａｄｉ ＲＣ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍ— 炼创造有利条件… 。但是由于双切口双钢板内固定手术操 作涉及软组织的大量剥离，很容易对骨折断的血运状况造成 不良影响，同时术后将面临较高的切口感染、皮肤坏死、骨折 愈合延期以及骨不连等风险 。另外该术式切口暴露相对 比较大，再加上所应用的钢板及螺丝钉也比较多，故手术时间 也会有所增加。 锁定钢板的板内设计可与螺丝钉尾部螺纹形成相互扣锁 作用的螺纹结构。与传统的接骨板固定效果比较，不仅可获 得较强的剪切力，而且螺钉也更不易发生松动、拧脱或拔出， 其整体支撑力量更加可靠，固定成功率较高” 。锁定钢板的 固定主要是依靠其自身所具有的交锁结构来达到连接的目 的，并非依赖于螺钉与骨的摩擦作用，其中术中采用自攻型螺 钉对骨折另一端加以固定，不仅可增强对关节面的支撑作用， 同时对提高整体稳定性也具有显著的作用，且骨折端、钢板以 及螺钉中的任何一方所形成的应力作用都不会对骨折稳定性 产生过大影响，也不会造成复位角度丢失的情况发生，从而可 以促进患者尽早开展功能锻炼 。既往临床经验提示，固定 螺钉一旦发生松动甚至拔出等情况，难免会发生骨折二次复 位丢失，尤其对合并有骨质疏松症患者及粉碎骨折患者 ” 。 此外锁定钢板还具有一个比较特殊的设计创意，那就是其钢 板主体与锁定螺钉不会成完全垂直的几何结构关系，通常保 留有５。偏差。该设计的主要意图是为最大程度降低对骨膜 所造成的损伤。一般情况下，常规采用的接骨板只有在与骨 面达到接触紧密的条件下方可发挥作用，因此一旦承受沿骨 纵向压力，则螺丝钉与钢板很难避免再次位移的发生。而锁 定钢板在其骨接触面是几乎不存在压力的，故其对骨膜的损 伤一般较轻微，这对维持骨膜血运及缩短骨折愈合时间均非 常有益。值得一提的是，即使患者发生有干骺端与胫骨干交 界处粉碎骨折，在采用锁定钢板内固定开展治疗时可有效免 除碎骨块进行广泛骨膜剥离，故可进一步缩小手术创伤，同时 也能很好避免某些术后并发症的发生，该点颇符合当前所提 倡的微创理念。 本研究结果显示，２组术中出血量、住院时间、评分优良 率和术后并发症发生率比较差异均无统计学意义，提示两种 术式对复杂胫骨平台骨折治疗的有效性和安全性相当；锁定 钢板组手术时间、骨折愈合时间以及完全负重时间均明显短 ｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｉａｇｎ Ｒｅｓ，２０１３，７（１２）：３１２８ ［３］ 邢彬，翁茂盛．锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨 平台骨折的疗效比较［Ｊ］．中华全科医学，２０１５，２（１３）：３３４—３３５ ［４］ Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ ＰＳ．Ｔｉｂｉａｌ ｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ：ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｏｆ ｋｎｅｅ ｊｏｉｎｔ Ｓ・ ｔａｂｉｌｉｔｙ ａｓ ａｎ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎ Ｓｕｒｇ （Ａｍ），１９７３，５５（７）：１３３１—１３５０ ［５］ 李颖，江立红，吴继明，等．４６例高能损伤型胫骨平台骨折的临 床分析［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００８，２３（７）：５８１—５８３ ［６］ Ｊｏｒｄａｎ Ｒ，Ｈａｏ Ｊ，Ｆａｄｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｕｄｙ ｐｒｏｔｏｃｏｌ：ｔｒｉａｌ ｏｆ ｉｎｆｌａｔｉｏｎ ｏｓｔｅｏｐｌａｓｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｕｒｇ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ，２０１４，２４（５）：６４７—６５３ ［７］ 刘伟，黄彰，潘政军锁定钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折 的应用价值分析［Ｊ］．中国医药科学杂志，２０１４，１１（４）：２０２— ２０４ ［８］ 金粉勤，薛锋，徐雪荣．外固定支架与钢板内固定治疗桡骨远端 不稳定型骨折的疗效比较［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１３，１５ （１）：８７—８９ ［９］ 杨国栋，朱杰鹏，毛文华．有限双切口复位双钢板内固定治疗 Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ Ｖ、ＶＩ型胫骨平台骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志， ２０１４，２９（４）：４００—４０１ ［１０］Ｌｏｃ Ｆ，Ｊｉａｎｇ Ｒ，Ｈｕ ＣＦ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｄｉａｌ ｄｏｕｂｌｅ—ｐｌａｔｉｎｇ ｏｆｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｌｏ— ｃａｔｉｏｎｓ ｉｎｖｏｌｖｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｔｉｂｉａ［Ｊ］．Ｋｎｅｅ，２００６，１３（５）：３８９ ［１１］王奉雷，张旭强，尚宪平．锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗 复杂胫骨平台骨折的临床疗效对比分析［Ｊ］．现代预防医学， ２０１１，３８（１９）：４０５７—４０５９ ［１２］王志刚．双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱 损伤的复杂胫骨平台骨折的研究［Ｊ］．现代中西医结合杂志， 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