一 囵目嘧 途，明确手术程序，做到配合时心中有数。椎弓根固定系统材料 相对昂贵，均为钛制品，操作时宜轻拿轻放，妥善保管，以免螺 母及配件丢失，造成不必要的损失。术中传递器械做到准、轻、 中国骨与关节损伤杂志，２００６，２１（２）：９１－９３． 【３］王德利，阮狄克，魏更生，等．后路ＡＦ系统在胸腰椎骨折的应用及 并发症分析叭实用骨科杂志，２００３，９（６）：４９９． ［４】魏革，刘苏君．手术室护理学［Ｍ］．第２版．北京：人民军医出版社， ２００６：ｌ２—１３． 快，避免滑落，术后认真清洗、保养、消毒，确保下次手术的正常 使用［６１。 参考文献 ［５］方莉，费金华，徐又佳，等．“金属大头髋”置换术的手术配合［Ｊ１．中国 实用护理杂志，２００９，２５（８）：２９—３Ｏ． ［１］潘鑫．现代化手术室护理实用全书［Ｍ］．吉林：吉林科学技术出版社， ２ｏｏ５：４４２一ｌ０３９． １６ 王吉英．６ｌ单开门棘突重建颈椎管扩大成形术的术巾护理５例【ＪＪ＿中 国实用护理杂志，２００４，２Ｏ（１）：４１． （收稿日期：２０１０—０２—１６） ［２］郑文忠，陈昆明，刘爱刚，等－ＡＦ系统复位内固定治疗胸腰椎骨折ｌ Ｊ１． 肿瘤化疗患者ＰＩＣＣ置管的护理应用及体会 匡世芳 （南京市江宁医院，江苏南京２１１１Ｏ０） 【摘要】目的 为肿瘤患者建立良好的静脉通道，保证药 物的准确输入，避免化疗药物产生局部不良反应。方法 选取 １资料与方法 １．１一般资料本组６０例中男３５例，女２５例，年龄 我科２００８年３月一２００９年１０月采用ＰＩＣＣ置管治疗的６０例 患者，对导管的护理及置管期间的并发症进行观察分析。结 ２２岁～７５岁。其中乳腺癌１６例，直肠癌１３例，结肠癌１５例， 肺癌１６例，均采用ＰＩＣＣ置管化疗。 果置管期间发生并发症１３例，其中出血８例，静脉炎５例，未 １．２材料选择１ ３置管方法美国巴德公司生产的三向瓣膜ＰＩＣＣ穿 选择粗、直、静脉瓣少的肘部贵要静脉、 发生导管阻塞和伤口感染。结论 肿瘤化疗患者行ＰＩＣＣ置 管，护理方便且并发症少，可以更好地保护血管，减少痛苦。 刺包１套，导管型号为４Ｆ（长度６０ ｅｍ，管腔容积０．３３ ｍＬ）。 头静脉、正中静脉为穿刺血管，在无菌操作下进行穿刺，流程 为：将中心静脉导管送至上腔一导管体外末端接肝素帽一送放 【关键词】ＰＩＣＣ置管肿瘤化疗 护理体会 化疗在提高肿瘤的治愈率、延长生存期、改善患者的生活 射科行ｘ线定位，证实导管顶端在上腔静脉内一抗肿瘤药物治 疗一脉冲式正压封管。 ２结果 质量等方面发挥着重要作用ｌ１ｌ。临床传统的用药途径为反复浅 静脉穿刺输液给药，化疗药物对血管的损伤破坏是常见的，而 且化疗周期长，传统输液方法可使血管变细、变硬、弹性下降而 致穿刺困难；加之化疗药物外渗，导致局部组织变性坏死时有 发生，静脉炎发生率高达６０％～７８％ ，是困扰和影响肿瘤化疗 专业发展的一个重要问题。中心静脉置管术是解决这一问题较 ６０例患者均成功进行ＰＩＣＣ置管术，其中一次穿刺成功 ４９例，经二次穿刺成功ｌ１例。置管期间发生并发症ｌ３例，其 中出血８例，静脉炎５例，无伤口感染和导管阻塞发生。 ３置管的观察与护理 好的选择，但锁骨下、颈内静脉及股静脉等置管因其静脉解剖 复杂，操作技术难度大，可能发生严重并发症，甚至危及生命， 使它们在临床的应用受到限制。为此国外２０世纪９０年代初即 已应用，２０世纪９０年代后期我国也逐渐应用由外周静脉置人 中心静脉插管（ＰＩＣＣ），其导管顶端位于上腔静脉或锁骨下静 脉，临床广泛用于中期至长期（５ ｄ－１年）需要静脉输液的患者。 ＰＩＣＣ不仅减少患者直接静脉穿刺的痛苦，更避免了化疗药物 对外周血管的破坏，避免了机械性静脉炎、化学性静脉炎与组 ３．１常规护理导管置入２４ ｈ需做第一次敷料更换，此 后每周１次定期更换敷料，同时更换肝素帽。穿刺部位以无菌 透明敷料覆盖，便于观察穿刺部位的情况。若发现伤口有渗血， 敷料潮湿或松动时也应更换敷料，视情况决定是否更换肝素 帽，输血、输血制品或脂肪乳后立即更换肝素帽。每次换药应严 格执行无菌操作原则，手法准确轻稳，注意去除旧敷料贴和胶 布时勿将导管带出。洗澡时应有人协助，以免浸湿敷料。 ３ ２预防导管阻塞的护理肿瘤患者机体多处于高凝状 织坏死ｌ ３ｌ。ＰＩＣＣ不同于周围静脉穿刺，如处理不当，也可造成并 发症，增加患者的痛苦，甚至影响治疗效果。我科２００８年 态，ＰＩＣＣ穿刺及送管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减 少血栓形成，置管成功后立即用生理盐水２０ ｍＬ以脉冲式冲 ３月一２００９年１Ｏ月对６０例化疗患者采用了ＰＩＣＣ插管，避免 了药物对血管的损伤，提高了患者的生存质量和护理满意度。 现将护理体会介绍如下。 作者简介：匡世芳，女，２８岁，本科学历，毕业于南通医学院，护师。 Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｔａｔａ９．２＠１６３．ｃｏｍ 管，每次静脉输液后，应以生理盐水２０ ｍＬ脉冲式正压封管，不 在导管内抽血，化疗时各种药物之间用生理盐水冲洗输液导 管，防止发生药物性结晶。如营养液、脂肪乳、白蛋白不安排在 最后输，输血后用２０ ｍＬ生理盐水脉冲式冲管后再输入其他液 体。一般情况下，不进行静脉输液的患者，每周用２０ ｍＬ生理盐 基层医学论坛２０１０年第１４卷１１月下旬刊 水封管１次，静脉输液不通畅时，检查导管是否阻塞、有无扭 断裂。体外导管部分断裂可剪除断裂部分，更换连接器，修复导 曲，如果出现导管阻塞不能强行用注射器推注，只能用１０ ｍＬ 管。体内导管部分断裂时应立即处理，加压固定导管，在上臂近 注射器缓慢回抽血，严防血栓脱落引起重要器官栓塞，严重阻 腋窝处扎止血带，明确导管位置，行静脉切开取出导管。在操作 塞者应拔管。本组无１例发生导管阻塞。 中严禁高压注射冲管、经导管高压注射泵推注造影剂，不使用 ３．３穿刺点渗血的防治因为穿刺针较粗，而穿刺血管 小于１０ ｍＬ的注射器推注液体。 相对较细，故较易出血。穿刺后出血多发生在穿刺２４ ｈ内，应 ４．４感染的预防①穿刺部位应无感染病灶；②严格执 在局部加压止血，严密观察伤口敷料有无渗血。如２４ ｈ后无活 行无菌操作；③消毒皮肤时待消毒剂干后再穿刺；④加强置管 动性出血，则按常规护理；如穿刺２４ ｈ后仍有活动性出血，则 后的护理，导管脱出部分勿再送入血管内；⑤穿刺局部有红肿、 需给予止血治疗，并加强局部伤口护理，每日更换敷料，并加压 渗血、渗液应增加换药次数，敷料潮湿或松脱应随时更换［５３，必 包扎止血。本组共有４例发生渗血，经处理后１例２４ ｈ内止 要时局部涂抗生素药膏或口服抗生素。 血，３例４８ ｈ内止血。 ５体会 ３．４预防穿刺点感染的护理在进行ＰＩＣＣ置管时严格 ５．１ 最佳穿刺点为肘窝下两横指处。穿刺点过低则血管 执行无菌技术原则及操作规程，穿刺前协助患者用肥皂清洗肘 相对较细，易引起血液回流障碍及血管损伤等并发症，过高容 部。换药时，先酒精后碘伏各消毒３遍，上下直经约２０ ｅｍ，两侧 易引起淋巴回流系统的损伤。贵要静脉直且短，静脉瓣少，置管 至臂缘，包括导管体外部分，待干后贴上３Ｍ敷料贴。置管后 易成功。本组均选择贵要静脉，其穿刺成功率高，并发症少。正 ２４ ｈ换药，伤口无渗血时，每周换药１次并更换肝素帽。如发现 确掌握正压封管法采用正压封管并配制浓度适当的肝素液，可 敷料潮湿、脱落、可能污染时应及时更换。本组无１例发生感 确保导管的通畅［６１。 染。 ５．２预防静脉炎的发生应做到：①严格无菌操作，消毒范 ３．５防止导管脱出的护理 留在体外导管“ｓ”形固定，连 围应大于１０ ｅｌｎ×１０ ｅｍ，并且待消毒液晾干后穿刺，导管脱出 接器外用蝶形交叉的形式，以脱敏胶布加以周定，再以脱敏胶布 部分勿再送人血管内；②减少机械性刺激，尽可能选择贵要静 固定透明胶布上下两端，防止患者活动造成敷料卷起 。用弹力 脉；③每日用碘伏消毒穿刺点，因碘伏有逐渐释放碘的性能，能 袖套或丝袜改制的袖套保护局部，避免穿脱衣服时意外拔管， 起到持续灭菌的作用。 置管期间应限制患者安放导管手臂的剧烈运动，以防导管移 ６讨论 位、脱出。更换敷料时一定要注意方法：用左手中指压迫皮肤穿 肿瘤患者由于疾病等多方面原因，大多存在营养不良，血 刺部位上方近心端的导管，取下敷料，防止更换敷料时将导管 管条件普遍较差，而化疗及高浓度药物的使用会进一步加重血 带出。本组无１例发生导管脱出。 管损伤。在静脉输液及化疗过程中，药物极易外渗外漏造成组 ３．６静脉炎的护理本组有５例患者在穿刺后４８ ｈ出现 织坏死及静脉炎等并发症，给患者增加了痛苦。而ＰＩＣＣ的临床 静脉走向红肿、疼痛、触之条索状，经抬高患肢，连续硫酸镁湿 应用，不仅减少了患者因反复多次穿刺造成的痛苦和费用，同 敷，适当做握拳、松拳活动，喜疗妥外涂等处理均好转。 时也减轻了护士的工作量，为肿瘤患者输液开辟了一条安全方 ４常见并发症的预防与处理 便有效的通路。同时在置管操作及护理过程中，还可以促使护 ４．１导管异位和脱出 置管后最常见的异位是导管进入 士提高操作技能，增强责任心，从而提高护理质量，推动护理事 颈静脉。穿刺置管当导管头部到达肩部时，嘱患者头转向穿刺 业的发展 。 侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。本组有１例出 参考文献 现导管进入颈静脉，经Ｂ超指导下将导管撤出６ ｅｎｌ左右重新 ｆ１】宋玲勤，李小宁，王西京．采用普通针、静脉留置针及ＰＩＣＣ化疗所 置入锁骨下静脉。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管 致静脉炎的比较『Ｊ１．现代肿瘤医学，２００６，１４（６）：７７４—７７５． 固定不当等均可致导管脱出，因此，嘱患者避免剧烈活动和穿 ［２］张小云，翟红岩．去甲长春新碱不同给药方式局部反应的观察及护 刺侧肢体负重，每次换药后妥善同定导管。 理ｌＪ】．中国肿瘤ｌ临床与康复，１９９９，６（１）：７６． ４．２导管堵塞导管堵塞发生率会随置管时间的延长而 『３］朱石杰，卢向莉，崔春梅，等．ＰＩＣＣ置管用于大剂量静脉化疗的观 增加。导管堵塞分为：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组有１例 察及护理ｆＪ］．现代护理，２００２，８（７）：５０２—５０３． 【４ｌ张晓毅，贾军，闫小丽，等．经外周插管的中心静脉置管病人的观察 于输液过程中发生堵管，将１Ｏ万Ｕ的尿激酶用生理盐水稀释 成２０ ｍＬ，用三通接头分别接去除肝素帽的导管、１０ ｍＬ注射器 和护理『Ｊ１．陕西肿瘤医学，２００２，１０（２）：１５９—１６０． ［５］伍媛媛月中瘤病人使用ＰＩＣＣ导管的围管期的护理体会【Ｊ】．安徽卫生 抽取尿激酶（５ ０００Ｕ／ｍＬ）、１０ｍＬ空注射器，先用空注射器抽 职业技术学院学报，２００７，６（１）：６４～６５． 吸，经三通接头的调节，负压使尿激酶进入导管内，保留１５ ｍｉｎ ［６］廖秀梅，郑清友－夕 周中心静脉置管的选择和应用ｆＪ】．国外医学・护 再将导管中的药物和溶解的血液抽出，若一次不行，可重复几 理学分册，２００５，２４（４）：１７５—１７６． 次。如为脂肪乳剂堵管时，可选择７０％酒精进行再通。 【７］何恒霞，刘秀红，薛波，等＿夕 周导人中心静脉置管长度的研究与应 ４．３导管断裂有两种情况：体外导管和体内导管部分 用ｌＪ１＿实用护理杂志，２００３，１９（３）：４４—４５．（收稿日期：２０１０—０２—２６） 基层医学论坛２０１０年第１４卷１１月下旬刊
