小儿补液的简单算法
小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的患儿特别多,更要熟练掌握。这里,我根据苗圃现有的补液资料及自己的理解,总结如下:补液三部曲。
一、 首先,必须先判断孩子的病情如何,属于哪种脱水程度。
1、 脱水程度的判断:
轻度脱水: 由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,眼窝稍凹陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是:有尿排出,一般情况可,哭时有泪)。
中度脱水: 患儿烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;医学 教育网原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准: 开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷)。
重度脱水: 患儿精神极度萎靡、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准:精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。)
2、脱水性质的判断:
低渗:血清钠<130mmol/L;(初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿)
等渗:血清钠130-150mmol/L;
高渗:血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高)
小儿补液三部曲之二:
我们已了解小儿脱水的基本判断方法,接下来就应该了解,“补什么,补多少,怎么补”的问题了。
一、 “补什么、补多少”:
1、补液总量: 轻度失水:90-120ml/kg*d
中度失水:120-150 ml/kg*d
重度失水:150-180 ml/kg*d
补液总量由三部分组成的:
一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。
①累积损失量:指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg ,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg。
②继续损失量:按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg?d,非禁食状态是
30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。
③生理需要量: 生理需要量,即 基础代谢:60-80ml/kg.d。但是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg.d。
2、量知道了,那么补什么样的液体呢?
现在根据脱水的性质来判断补充什么液体。
累计损失量的补充:根据脱水性质来给予
低渗性脱水:2/3张液体
等渗性脱水:1/2张液体
高渗性脱水:1/3-1/5张液体
继续损失量的补充: 通常给予1/3-1/2张液体
生理需要量:通常给予1/4-1/5张液体
二、 何为张力,如何配张力性的液体?
1、0.9%Nacl:等张
葡萄糖:无论浓度是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢?
5%NaHCO3:3.5张
1.4% NaHCO3:等张
注意:所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的。
2、各张力的液体是如何配制的呢?(混合液张力=张力份数/混合液总份数)
生理盐水配液:
等张2:1含钠液; 由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3组成 (两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的, 至于2:1,是指氯化钠2份,碳酸氢钠1份)
1/2张:有两种:
① 1:1含钠液: 由1份0.9%Nacl 和1份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并:1份张力/2份液体=1/2张)
(2) 2:3:1含钠液,由2份0.9%Nacl、3份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 (混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张)
1/3张:1:2含钠液,由1份0.9%Nacl 和2份葡萄糖组成的 (混合液张力=1份
张力/3份总量=1/3张)
1/5张: 1:4含钠液,由1份0.9%Nacl 和4份葡萄糖组成的。
2/3张:4:3:2含钠液,由4份0.9%Nacl 和3份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。
高渗氯化钠溶液配液:常用的有3%NaCl和10%NaCl,均为高浓度电解质溶液,3%NaCl主要用以纠正低钠血症,10%NaCl多用以配制各种混合液。
配液方式如下:(注意全都是10%氯化钠)
凡是钠氯比为3:2的混合液,均可按照以下方法来配制: (参照广西医科大学儿科梁秀安教授)
公式1: 10%氯化钠液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式2: 5%碳酸氢钠液量(ml)=混合液总量×张力×9.3%或11.2%乳酸钠液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式3: 5%或10%葡萄糖液量(ml)=混合液总量-10%氯化钠液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠液量
举例配制
例一、配制等张液(2:1液)200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸
氢钠=200×1×9.3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;
例二、配制1/2张含钠液(3:2:1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;
例三,配制2/3张含钠液(4:3:2液)300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;
例四,配制1/3张含钠液(6:2:1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;
例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml,5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml,10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。
儿科补液三部曲之三:补液
1、轻度脱水
轻度脱水的患儿,一般在调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将ORS等量稀释后,根据需要随意口服。
注意:ORS是2/3张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。
2、中度及重度脱水
中度及重度的患儿一般采用静脉补液。
⑴第一天的补液:补液量及补液种类,在前面已经说过了。在这里需强调的是:如患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下:
1)用2:1等张含钠液 20ml/kg,30~60分内静脉推注或快速滴注。
2)以补充累积丢失量为主的阶段:若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。
累积量=总量÷2--扩容量
8~12小时滴入,8~10ml/kg.h
3) 维持补液阶段:
余量于16~18小时或5ml/kg.h输注
[举例] 患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前诉)等指标判断:重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg
输液总量:180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700ml(补1/2总量)
输液步骤:
第一步扩容:用2:1含钠液, 扩容总量是200ml,由2份0.9%Nacl 和1份1.4%NaHCO3组成。所以计算如下:
每份:200/3=70ml
盐: 70*2=140ml,
碱: 70ml(1.4%NaHCO3)
第二步:补累积损失量700ml,用4:3:2含钠液,由4份0.9%Nacl 和3份葡萄糖和2份碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。故计算如下:
每份700/9=77.7ml,大约为80ml
盐80*4=320ml
糖 80*3=240ml
碱80*2=160ml(1.4%NaHCO3)
第三步:补继续损失量和生理需要量:1800-210-700=0-900ml 用2:3:1含钠液,由2份0.9%Nacl、3份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下:
每份900/6=150ml
盐 150*2=300ml
糖 150*3=450ml
碱 150ml(1.4%NaHCO3)
第四步:两补
1)补钾:
见尿补钾, 浓度低于0.3%, 0.15~0.3g/kg.日,需补4~6天。
2)补钙,补镁:补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。
补钙:10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁:25%硫酸镁0.1mg/kg/次,q6h
⑵第二天及以后的补液
经第一天的补液,脱水及电解质已基本纠正,第二天及以后主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。
1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。
2)溶液的定性:
生理需要量: 60~80ml/kg, 用1/5张;
继续丢失量:丢多少补多少,用1/2~1/3张。二者加起来1/3~1/4张,12~24小
时均匀静滴。
一:基础问题:
1. 张力的概念:这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是:不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。5% S B 是高渗液,所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。
2. 张力的类型:为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。
3. 张力溶液的配制:临床常用10%氯化钠(10ml/支),5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。 10%氯化钠相当于11倍的等张液, 5% SB相当于3.5倍的等张液, 明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了。配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。
二:液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。
1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。
2. 儿科查看脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。
3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。
4. 低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10 mmol/L
5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2:1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。
6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2:1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。那么达到扩容化的指标是什么呢?面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:扩容成功。
7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量:轻度脱水 30—
50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先给2/3的量。液体性质:低渗脱水 2/3张、等渗脱水 1/2----2/3张、高渗 1/3—1/5张。暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。速度:在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/kg.h,以后8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。
8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。
9. 纠酸:脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析,所需5% SB 的量,依据的是血气分析中的BE值。计算方法:所需5%SB的ml数=(BE-3)×0.3×体重×1.7。然后配成1.4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB 3—5 ml/kg。这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的。
10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服,口服补液是最安全的。
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