建设工程项目施工安全评价表

安 全 评 价 书

证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地名： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位：

叙永县建设工程质量安全监督站

工程概况 工程名称 建筑面积 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 姓名 工程造价 安全员 证书号 结构层数 姓名 序 自检日期 形象进度 得 分 序 自检日期 形象进度 得 分 施工单位自评 1 2 3 4 5 6 7 8 自评等级 各次评价平均分 工程自评意见： （公章） 法定代表人签字 年 月 日 事故情况

伤亡人数 经济损失 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 序检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安监机构各次评价记录号 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价 平均分 工程总体评价意见 安全生产管理 制度审查情况 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日