２０１１年１１月第１８卷第３２期 临床研究 小肠内排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用 展鹏远。郑兰东，皇甫深强 河南大学第一附属医院普外科，河南开封４７５０００ 【摘要】目的：探讨小肠内排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用价值，提高粘连性肠梗阻的治疗效果。方法：采用小肠 内排列术治疗广泛性粘连性肠梗阻４８例，并进行术后跟踪随访。结果：４８例均为完全性肠梗阻，首次梗阻１２例，多 次梗阻３６例；合并肠坏死２例，术中分破肠管２例，加行肠管部分切除和修补术；术后无并发症发生，治愈率为 １００％；随访３个月～７年，未再发梗阻。结论：小肠内排列术安全、易行，是预防广泛性粘连性肠梗阻的有效手段，具 有很高的推广价值。 【关键词１粘连性肠梗阻；手术治疗；小肠内排列术；预防 ， 【文献标识码】Ａ ｆ文章编号】１６７４—４７２１（２０１１）１１（ｂ）一０２９—０２ 【中图分类号】Ｒ５７４．２ Ｔｈｅ ａｐｐｌｙｉｎｇ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌｓ ｔｅｎｔｉｎｇ ｉｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ＺＨＡＮ ｅｅｎ￣，ＺＨＥＮＧ Ｌａｎｄｏｎｇ，ＨＵＡＮＧＦＵ Ｓｈｅｎｑｉａｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｒｅａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｅｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋａｉｆｅｎｇ ４７５０００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌｓ ｔｅｎｎｔｉｎｇ ｉｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：４８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｉｎｔｅｒｎａｌｓ ｔｅｎｔｉｎｇ ａｎｄ￣ｌｌｏｗ－ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ ４８ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．１２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｉｒｓｔ－ｔｉｍｅ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，３６ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅｐｅａｔｅｄ；２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ，ｉｎｔｅｓｔｉｎｅｓ ｏｆ ２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓｐｌｉｔ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｐａｉｒｓ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅｓ ｏｆ ２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓｐｌｉｔ ｄｕｎｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｐａｉｒｓ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ｗｅｒｅ ａｄｄｅｄ；ｎｏ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｕｒｅ ｗａｓ １００％；ｎｏ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ Ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ａｆｔｅｒ￣ｌｌｏｗ－ｕｐ ３ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ７ ｙｅａｒｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｎ— ｔｅｒｎａｌｓ ｔｅｎｔｉｎｇ ｉｓ ａ ｓａｆｅ，ｅａｓｙ ａｎｄ ｅｆｉｃａｃｉｏｕｓ ｍｅｔｆｈｏｄ ｉｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；ｉｔ ｉｓ ｖｅｒｙ ｖａｌｕ— ａｂｌｅ ｔｏ ｓｐｒｅａｄ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｄｈｅｓｉｏｎ ｉｌｅｕｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ Ｗａｓ ａｒｒｎｇｅｄ；Ｐｒａｅｖｅｎｔｉｏｎ 粘连性肠梗阻是腹部外科常见病之一．因腹部手术引起 者约占８０％ｔ”。如何预防术后粘连性肠梗阻的发生，一直是临 床治疗中的难题。本院１９９７年３月～２０１０年１２月，采用小 肠内排列术（ｉｎｔｅｒｎａｌｓ ｔｅｎｔｉｎｇ）治疗完全性广泛性肠梗阻４８例， 术后随访３个月～７年，无一例复发，取得了令人满意的效果。 １资料与方法 １．１一般资料 （６．２５％），肝破裂修补１例（２．Ｏ８％），肝部分切除术４例 （８．３３％），胃大部切除术１４例（２９．１７％），肠扭转复位３例 （６．２５％），子宫全切除２例（４．１７％），异位妊娠破裂手术５例 （１Ｏ．４１％），腹部外伤剖腹探查３例（６．２５％），左半结肠切除 ２例（４．１７％）；既往肠梗阻手术种类：肠粘连松解术４１例，肠 部分切除术３例，小肠外排列术４例。 １．２手术方法 本组患者４８例，均为完全性肠梗阻，小肠广泛粘连，占 同期粘连性肠梗阻手术的１６．７％（４８／２８８）。其中，男３２例，女 １６例；年龄１８～７２岁，平均３８．４岁；既往均有腹部手术史，首 连续硬膜外麻醉或全麻插管，术前准备同常规开腹手 术。旁正中切１：３或原手术切口入路．切口上缘或下缘超过原 切口４ ｃｍ以上．自原切口上或下方进入腹腔．锐性分离粘连 肠管，对虽有粘连但肠管通畅、肠间隙无积脓者，不作过多分 离，作肠内减压，确保肠管畅通。于右下腹壁戳孔，引入Ｆ１４＿ １６ Ｍ—Ａ管（Ｍｉｌｌｅｒ—Ａｂｂｏｔｔ管），找到阑尾，常规切除，自阑尾 残端插入Ｍ—Ａ管，经回盲瓣逆行插至空肠上端．甚至十二指 次梗阻１２例，多次反复梗阻３６例；曾行１次肠梗阻手术者 ２２例，２次以上者２６例．其中１例５年内曾行６次肠梗阻手 术；首次手术种类：阑尾切除术２例（４．１７％），胃肠穿孔修补 术６例（１２．５％），小肠切除３例（６．２５％），脾切除３例 ［参考文献】 ［１］黄鑫，王波．中心静脉导管引流并灌注顺铂、力尔凡治疗恶性胸腹腔积 （ｚＪ：３５１－３６１． ［５】汤钊献．现代肿瘤学ｆＭ】．上海：上海医科大学出版社，２０００：５６９—５７１． 液的相关研究ｆＪ】．西南军医，２０１０，１２（６）：１ ｌ１ １． ［２】南克俊，肖菊香，赵新汉．现代肿瘤内科学［Ｍ】一Ｅ京：世界图书出版公司， ２００３：２６５． 【６】徐永前，艾麦．恶性积液诊断与治疗［Ｍ】．北京：中国科学技术出版社， ２Ｏ００：６４－８１． 【７】孙桂明，李新焕，王兴胜．中心静脉导管胸腔留置引流结合局部化疗对 老年恶性胸腔积液的治疗作用研究叨．老年医学与保健＇２Ｏｌ ｏ，ｌ ．３５６． 【３】毕丽云．整体护理健康教育手册【Ｍ】．广州：广东科技出版社，２０００：３６９． ［４］Ｓａｈｎ．ＳＡ．Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ ｍｅｌａｓｔａｆｉｃ ｔｏ ｔｈｅ Ｐｌｅｕｒａ ｍ．Ｃｌｉｎ ｃｈｅｓｔ Ｍｅｄ，１９９８，１９ （收稿日期：２０１１－０８一ｏ８） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药２９ 临床研究 肠水平部（逆行小肠内排列术），然后将肠襻顺序排列，每段 １２ ｌ８ ｃｍ，两端肠段短一些，中部长一些，呈菱形，待全部肠 襻排列完毕后，不吸收线结扎阑尾残端（Ｍ—Ａ管在阑尾腔 ２０１１年１１月第１８卷第３２期 ３个月～７年的随访，无一例复发。而各种肠外排列术Ｌ大Ｊ并发 症多和肠梗阻易复发，不宜再提倡ｆｌ２＿ ，本组４例曾行小肠外 排列术，术中发现仍有肠襻转折成锐角致再次梗阻。 内），并作荷包缝合包埋阑尾残端，将阑尾根部盲肠浆肌层与 Ｍ—Ａ管穿过之侧腹壁缝合固定４～６针。如阑尾原已切除，可 经盲肠造口插入Ｍ—Ａ管．将盲肠造口处行荷包缝合，并与侧 腹壁Ｍ—Ａ管引出处固定。也可自左上腹壁戳空引入Ｍ～Ａ 管．于空肠上部距十二指肠悬韧带（Ｔｒｉｔｚ韧带）下１５ ｃｍ的空 小肠内排列术有顺、逆两种方法，顺行法中由于将空肠 上段固定于左上腹，患者会有左上腹不适感，本组３例顺行 法患者中１例出现此症状。同时如果不做隧道式Ｍ～Ａ管包 埋，拔管后可能引发肠瘘，将会增加住院时间和不必要的经 济负担，而逆行法即使也发生肠瘘，低位肠瘘的处理也相对 简单些，因此，笔者在做了３例顺行法手术后均改为逆行法。 Ｍ—Ａ管在术后８～１０ ｄ拔除，太早起不到支撑作用，太晚有可 能造成受压肠壁的坏死．８～１０ ｄ腹腔内粘连已基本形成，可 放心拔除；逆行法多可一次顺利拔除，一旦遇到阻力可等一 段时间或１～２ ｄ后再拔，且拔管不可过快，过快又可导致肠 套叠的发生。小肠内排列术耗时较长，本组手术时间２～４ ｈ， 平均３．５ ｈ，但和其腹腔粘连较重有很大关系，肠排列本身所 肠壁上造口插入Ｍ—Ａ管，顺行引至回肠末端或引入盲肠（顺 行小肠内排列术），同样排列肠管，荷包缝合，于肠壁上做隧 道式包埋Ｍ—Ａ管５ ｃｍ，将该处空肠同样与腹壁固定。没有 Ｍ～Ａ管时，可采用两根Ｆ１６胃管首尾套接，丝线缝合固定一 针来代替．可以起到同样效果。 ２结果 本组４８例患者均临床治愈，治愈率为１００％，无明显手 术并发症。术中发现合并肠部分缺血坏死２例，行部分小肠 切除、肠端端吻合术；术中分破肠管２例，行小肠破裂修补 术；采用逆行法４５例，顺行法３例；手术时间２￣４ ｈ，平均３．５ ｈ； 术后３～５ ｄ胃肠功能恢复，平均４．５ ｄ；肠功能恢复后即可拔 出胃管，流质饮食，术后８～１０ ｄ拔出Ｍ－Ａ管；住院时间１２ ｄ， 需时间仅３０～４０ ｒａｉｎ，增加的时间有限。术后胃肠功能恢复较 慢，本组多在术后４～５ ｄ开始有肠功能恢复，住院时间较长， 需Ｉ２～１６ ｄ，虽有以上缺点，但和再次发生肠梗阻、再次手术 的危害相比。则显得微不足道。 综上所述，小肠内排列术技术难度不大，易于掌握，无 平均１３ ｄ：随访３个月～７年，无一例复发。 ３讨论 Ｍ—Ａ管时用Ｆ１６胃管也可代替，无特殊器材要求，具有较强 的推广价值，对于提高粘连性肠梗阻的手术质量，防止再次 当前随着医疗条件的改善，腹部手术已普及到绝大多数 基层医院，术后粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因闭。 粘连性肠梗阻的发生，具有重大作用。 【参考文献】 ｆ１１沈魁．中国外科专家经验文集『Ｍ１．沈阳：沈阳出版社，１９９３：４６７～４６７． 粘连性预防的研究虽已进行了多年，但对粘连性肠梗阻的预 防、治疗均无较大进展Ｉ １。粘连是组织愈合的一部分，是一必 然过程，腹部手术中，其发生率高达９３％（４１，即使是腹腔镜手 术也不能排除粘连和粘连性肠梗阻的发生嘲，本组３６例多次 ｆ２ Ｍｏｈａｍｅｄ ＡＹ，２】Ｇｈａｉｔｈｉ Ａ，Ｌａｎｇｅｖｉｎ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｃａｕｓｅｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＲ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ Ｅｄｉｎｂ。１９９７，４２：２１—２３． ［３】Ｏｉｊｋｓｔｒａ ＦＲ，Ｎｉｅｕｗｅｎｈｕｉｊｚｅｎ Ｍ，Ｒｅｉｊｎｅｎ ＭＭ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｅｖｅｌ～ ｏｐｍｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｈ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｐｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎ・ 梗阻者，曾行肠粘连松解术５ｌ例次，仍不能避免粘连性肠梗 阻的发生。 ｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｄｈｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０００，２３２：５２￣５９． ［４】马必生，袁珍．粘连性肠梗阻的临床诊断和鉴别诊断【Ｊ１．实用外科杂志， 肠排列术是在承认肠粘连是机体本身的一种抵御外物、 愈合创伤的功能的基础上，在肠粘连几乎无法避免的情况 下．为防止粘连引起肠梗阻而采用的治疗方法，也就是让肠 １９８６，６（４）：２０５—２０６． ［５】Ｅｌｌｉｓ Ｈ，Ｍｏｒａｎ ＢＪ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ＪＮ，ｅｔ ａ１．Ａｄｈｅｓｉｏｎ—ｒｅｌａｔｅｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｒｅａｄｍｉｓ一 ￥ｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｎｄ ｐｅｌｖｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｒｅｔ ｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ 襻相互黏在一个有序不成角的状态，不致产生梗阻旧。 虽然如此，也不是所有的粘连性肠梗阻在粘连松解术后 都需要进行肠排列，大多数粘连都是局限的，有的仅由于一 条粘连束带引起 ，单纯粘连松解术或腹腔镜粘连松解术就 可以解决．本组４８例小肠内排列术只占同期肠梗阻手术的 １６．７％。笔者认为以下情况下采用小肠内排列术是适当的： 『Ｊ】．Ｌａｎｃｅｔ，１９９９，３５３（９ｌ６３）：１４７６． ［６】黎介寿，吴盂超，黄志强．手术学全集，普通外科卷［Ｍ】．北京：人民军医出 版社．１９９６：３７８． ｆ７】中川隆雄，庄祥云．粘连性肠梗阻的腹腔镜下手术治疗ｌＪＩ＿Ｈ本医学介 绍，１９９４．１５（５）：２２２—２２４． ［８】于奇，靳君．经腹腔镜治疗肠粘连初探ＩＪ】．安徽医科大学学报，１９９６，３１ （６）：５８４－５８５． ［９１ Ｐｋｓ Ｐｈｉｌｉｐｓ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｅｒｔｒａｅｙｄｉｎｅ ｌａｒｖａｇｅ ａｎｄ ｐｅｒｉｔｏｎｅｄ ａｎｄ ａｄｈｅ— ｓｉｏｎ［］．ＪＢｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９８４，７１：５３７． ①Ｐｈｉｌｉｐｓ粘连分级在Ⅱ级以上 ；②术中有大面积肠管浆膜 层损伤或多处肠管破损；③肠管明显水肿，炎性渗出物较多； ④既往已有肠梗阻手术史；⑤合并部分肠狭窄、肠坏死或腹 腔污染重；⑥估计术后粘连严重的其他情况。但有以下情况 时，不宜采用本方法，应采用最简便的方法，尽快结束手术： 『ｌｏ］马保金（摘）．小肠梗阻手术治疗的并发症和死亡率：３５年的经验（英） 【Ｊ１．国外医学，２０００，２７（５）：３１９． 【１１】黎介寿．改善粘连性小肠梗阻手术的质量【Ｊ］．中国实用外科杂志， ①有严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；②合并中毒性 休克，严重电解质紊乱，ＭＯＤＳ；③合并有不易控制的高血压、 糖尿病等合并症；④年龄＞７４岁ｆ１０］；⑤完全性肠梗阻时 间＞４８ ｈｔｎｌ；⑥合并大面积肠坏死、肠缺血。肠内排列术是目 前预防广泛性肠粘连、肠梗阻的有效方法，本组４８例术后经 ２０００，２０（８）：２０５． ｆ１２１任建安，黎介寿．肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用Ⅲ．中国实 用外科杂志，２０００，２０（８）：２０５． 【１３１唐文杰，黎介寿．肠瘘的发生与小肠外排列术ｆＪ］．江苏医药，１９９５，２ｌ（８）： ２１７—２ｌ８． （收稿日期：２０１１—０７—２２） ３０中国当代医药ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ