人工挖孔桩安全检查验收表

单位： 检查日期： 工程名称 施工单位 桩号/施工进度 桩径(m) 序号 检查项目 检查内容 编制专项施工方案，开挖深度超过16m须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 1 资料 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 电箱是否按照一机、一闸、一漏电保护设置 2 电箱 配电系统是否符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 起重设备刹车是否合格 变速箱是否有异常响声 钢丝绳卡头是否夹紧 2 卷扬机设备 卷扬机滚筒上钢丝绳不得小于8圈 变速箱与电机联结是否紧固 卷扬机底座架是否固定牢固 卷扬机是否设超高∕水平限位保险装置，并灵敏可靠 孔内作业，孔上是否有人监护 孔内作业人员是否戴安全帽，系安全带或安全绳 3 孔内作业 操作人员是否遵守操作规程 孔内抽水，作业人员是否（必须）脱离水面 护壁是否及时 4 护壁拆模 护壁拆模是否经工程技术人员同意 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 工程地点 项目负责人 操作人 开挖深度(m) 检查标准 是∕否 有∕无 有∕无 有∕无 合格∕不合格 合格∕不合格 合格∕不合格 听声音有无异常 目测 目测 目测 是∕否 是∕否 目测 目测 验收结果 精选

是否已备性能良好的气体检测仪器 5 气体测试 孔内有毒害气体是否检测 送风管、设备数量是否满足并性能完好 6 送风 风管材质是否符合要求不破损 孔深超过5m，施工过程是否坚持送风 是否有应急器材（保险绳、软梯） 7 应急设备、演练 是否进行应急预案演练 施工机具性能是否完好，并有可靠的保护接零 8 施工机具 传动部位是否有防护并符合要求 安装是否符合规范要求 第一护壁是否高出地面30cm以上 井孔周边有无防护栏杆并符合要求 9 井孔周围防护 成孔后是否有盖孔板 孔内是否有半圆平板（网）防护 孔内是否有上下梯 10 孔内防护 孔内上下联络信号是否明确 孔内是否使用12V安全电压照明 11 现场照明 孔内照明亮度是否低于60W 孔内是否使用防水电缆和防水灯泡，电线有无老化。 安全员(签名) 施工员(签名) 技术负责人(签名) 方案编制人(签名) 项目经理(签名) 检查组意见： 参加验收人员(签名)： 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 是∕否 年 月 日 注：1．验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。

2．人工挖孔桩可以分桩号逐次验收。

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